科普导读
肾盂腺癌发病率较低，约占全部肾盂癌的1%，至今为止国内外共有约例个案报道，该病发病年龄多在40～70岁之间，男女发病率基本相同，发病原因多认为由于长期的慢性炎症或结石刺激，导致移行上皮细胞向腺上皮细胞化生中出现的恶变造成。本期病例分享：右肾铸型结石并感染合并肾盂腺癌1例。
病例资料
患者男性，56岁。
主诉：发现右肾结石10余年，右腰部闷痛半年。
实验室检查：血常规：WBC：10.48*10^9,N%:61.3%,Hb,尿常规:隐血+++，蛋白++，RBC+，WBC++++，脓球+++，肝肾功能正常；
影像学检查及治疗经过：中下腹CT平扫+增强示：右肾轮廓增大，皮质菲薄，增强扫描较左侧延迟强化，右侧肾盂肾盏扩张积液，右肾及肾盂输尿管移行区见多发斑片状高密度影，大者大小约39mm*40mm。考虑右肾铸型结石并积液及感染。
CT平扫+重建：CT增强+CTA：入院后予以加强抗感染治疗，患者尿路感染情况好转后，进一步行双肾ECT检查：GFR：左肾70ml/min，右肾22ml/min，总肾92ml/min。考虑右肾功能中重度受损。经科室讨论后建议患者行右肾切除术。
术中术后：手术标本
术后病理
术后诊断：右肾盂腺癌，右肾铸型结石并感染
病例讨论文献综述：肾盂腺癌发病率较低，约占全部肾盂癌的1%，至今为止国内外共有约例个案报道，该病发病年龄多在40～70岁之间，男女发病率基本相同，发病原因多认为由于长期的慢性炎症或结石刺激，导致移行上皮细胞向腺上皮细胞化生中出现的恶变造成。病理主要分为3个类型，管状-绒毛型（71.5%）和黏蛋白型（21.5%），这2型肿瘤细胞形态与肠道肿瘤近似，可能起源于肠化生。另有约7%的病例属于乳头状非肠源型，该型肿瘤较少，与Bellini或集合管癌在形态学上具有相似性，但其前体还未被确认。肾盂腺癌预后与肿瘤分型密切相关，管状-绒毛型预后极差，5年死亡率高达70%，另有约1/3的黏蛋白型腺癌可导致患者死亡，其余2/3的黏蛋白型和乳头状非肠源型腺癌预后较好。
该病临床症状多以血尿为主，出现腰痛、包块等症状多提示病情已发展至晚期。实验室检查中无明确的肿瘤标志物或化验指标提示，在个别病例报道有EA、CA、CA或LDH升高的情况发生。因术前无法明确诊断，治疗方法多以根治性肾切除或肾输尿管全长切除为主。术后病理确诊后，是否进行放疗或化疗等辅助治疗尚有争议，有少量文献报道术后加用以紫杉醇为核心的化疗方案或放疗，但预后均较差。
诊断问题：本病属于罕见病历，术前及时正确诊断极其困难。尽管术前进行了CT、MR等完善的影像学检查，但对于肿瘤来自肾盂还是肾实质仍无法确定，该肿瘤的病理类型更加难以判断。综合20例肾盂腺癌的个案报道，我们发现，得到早期发现的病例极少，术前能够明确诊断的仅有2例，均为日本报道，术前行肾穿刺活检术明确诊断为肾盂腺癌。其余病例均为术后病理诊断。
治疗问题：
1.手术方式由于肾盂腺癌术前明确诊断率极低，因此治疗方法的选择存在差异，大多数病例因为术前未能考虑到肾盂肿瘤，因此手术方式以肾切除术为主。即使术前病理明确诊断为肾盂腺癌的2个病例中，也有一个选择了单纯的肾切除术，且术后2年随访未发现异常。在8年以来的约20例肾盂腺癌的个案报道中，术中行肾切除术，病理明确为肾盂腺癌后，没有补充切除残端输尿管及输尿管膀胱开口的报道。但需要注意的是，有部分个案报道肾盂腺癌患者同时伴发移行细胞癌。
2.术后辅助治疗目前对该病术后是否应该进行放疗或化疗等辅助治疗，尚没有明确的共识。仅有少量个案报道术后加用了放疗或全身化疗，化疗方案多为紫杉醇和卡铂，但没有明确的疗效。
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图文选送：附二腔镜中心丨校对编辑：农毅
专家简介
李碧君所在科室：外科腔镜中心职务职称：大外科主任兼腔镜中心主任、主任医师、教授专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科李碧君，男，大外科主任兼腔镜（微创泌尿外科）中心主任，主任医师，毕业于中山医科大学，首届亚洲泌尿外科学院学员，广东省中西医结合学会第六届常务理事，广东省医学会性医学分会委员，广东省健康管理学会泌尿及男科学专业委员会委员，广东省泌尿生殖协会男性病学分会委员，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，湛江市医学会泌尿外科分会副主任委员，湛江医学会男科学会委员，湛江社会大学客座教授，先后学习于广州医学院第一附院微创中心、医院、医院、医院男科中心、医院。擅长微创腔镜技术治疗肾上腺肿瘤，肾囊肿，结石症，前列腺增生，前列腺癌，膀胱癌，尿道狭窄，腺性膀胱炎，尿失禁，精囊炎，血精，男性不育等。医院率先开展经皮肾镜碎石、钬激光碎石、微创腺性膀胱炎治疗、腹腔镜下肾及肾上腺手术，等离子前列腺电切术，等离子前列腺剜除术，精囊镜治血精，少精等技术。每年完成的手术达例以上。其中大部分高危前列腺增生及各类结石，血精患者的微创手术治疗均疗效甚佳。局麻下微创肾镜取石术，精囊镜技术等为地区领先技术并获湛江科技基金立项。撰写专业文章40余篇发表在各类杂志上。在我院实施粤西地区第一例前列腺铥激光微创手术。出诊时间：星期一全天苏剑锋所在科室：外科腔镜中心职务职称：副主任医师、副教授专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科苏剑锋，男，腔镜中心副主任医师，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，广东省泌尿生殖协会性男科病学分会委员，湛江市医学会泌尿外科学分会委员，从事泌尿外科临床及教学工作十余年，曾在医院、医院进修学习，系统参加了泌尿外科微创手术的规范培训。擅长超声定位下经皮肾镜碎石术、内镜下输尿管碎石、膀胱镜下碎石，前列腺剜除术，腹腔镜下泌尿系统肿瘤微创手术级各类尿路狭窄的整形手术等。出诊时间：星期日全天林伟明所在科室：外科腔镜中心职务职称：主治医师专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科林伟明，男，腔镜中心主治医师，广东省健康管理学会泌尿及男科学专业委员会泌尿结石学组委员，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，广东省泌尿生殖协会基层泌尿学分会青年委员会委员，从事泌尿外科临床及教学工作十余年，参加中华医学会泌尿学分会（CUA）华南微创技术中心的规范培训。擅长超声定位下经皮肾镜碎石术、内镜下输尿管碎石、膀胱镜下碎石，前列腺剜除术，腹腔镜下泌尿系统肿瘤微创手术等。特别擅长各种复杂肾结石超微通道穿刺造瘘术及泌尿系结石的微创治疗。出诊时间：星期五下午我们的团队
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