第十三章 膀胱癌
第一节 西医学基础知识
一、膀胱的解剖特点
1.膀胱的结构
膀胱是一个存储尿液的中空性的肌性囊状器官，外形犹如一粒杏仁核（图13-1），平放于人体盆腔前部。尖端朝向前上方，称为膀胱尖，其前方为耻骨联合；后端朝向后下方，称为膀胱底，其后方在男性有精囊腺，在女性有子宫、阴道；在膀胱尖和膀胱底之间的部分，称为膀胱体。在膀胱底的下部为尿道内口，在男性与前列腺相连接，此处变细，称为膀胱颈；膀胱底的上部两侧，则为输尿管的膀胱入口。
图13-1 膀胱的结构（男性）
输尿管与膀胱连接处的纵行肌纤维进入膀胱后，呈扇形散开，以两个输尿管口及一个尿道内口为标志，形成一个膀胱底部三角区。此三角区内缺少黏膜下层，仅通过黏膜层与肌层紧密连接。因此，无论在膀胱空虚或膨胀时，始终光滑平坦，为炎症、结核及肿瘤的好发部位，在临床上具有重要意义。
膀胱壁一般由黏膜层、黏膜下层和肌层构成，外覆以薄层疏松结缔组织，浆膜层仅覆盖在膀胱的上面。肌层由平滑肌纤维构成，外层和内层肌纤维多纵行，中层肌纤维则为环行，各层界限亦不明显。在膀胱颈处，肌层增厚，环形围绕尿道内口，称为尿道内括约肌或膀胱括约肌，可控制尿液的排出。
2.膀胱的循环特点
膀胱的动脉供应来自髂内动脉前支分出的膀胱上、下动脉以及闭孔动脉和阴部内动脉的分支。静脉丛位于膀胱底部周围，是骨盆内最大的静脉丛。在男性，此静脉丛围绕膀胱、前列腺，搜集膀胱、前列腺、精囊和输精管的静脉血；在女性则搜集膀胱、尿道、阴道的静脉血，汇入髂内静脉。
3.膀胱的淋巴引流
膀胱淋巴回流入髂内、髂外和骶部淋巴结。
二、膀胱相关的生理学知识
膀胱的生理功能是储存尿液和周期性排尿。
在正常情况下，大脑皮层对脊髓排尿中枢起到制约作用，膀胱逼尿肌处于持续的轻度收缩状态，使膀胱内压经常保持在10cmH2O以下，使其容积能随尿量的增多而增大，但内压无太大改变。当尿量增加到～ml时，膀胱内压显著超过10cmH2O，则膀胱壁的刺激兴奋传入大脑皮层，引起排尿欲，进而可通过调节逼尿肌收缩、内括约肌松弛而排出尿液。
三、膀胱癌流行病学与病因
1.概况
膀胱癌在发达国家是最常见的恶性肿瘤之一。据美国癌症协会统计，年膀胱癌在美国对于男性而言是继前列腺癌、肺癌和直肠癌以后排名第4位的恶性肿瘤，于女性则排名第9位；年6万余人被临床医生诊断为膀胱癌，每年有一万余人死于膀胱癌(1)。年，美国有约例新发生病例，并有例死于膀胱癌(2)。随着我国经济发展和生活水平提高，膀胱癌也成为排名第10位的常见恶性肿瘤，年有例患者死于膀胱癌(3)。膀胱癌较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品，同时与性别、年龄、人种等有关。如膀胱癌男性发病率为女性的3～4倍，但对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差。美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的1/2，但总体生存率更差，美国白人发病率高于美国黑人者仅为非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率相似。
2.吸烟与膀胱癌
吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30％～50％的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比(4)。
3.化工产品与膀胱癌
膀胱癌另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品(5)。职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20％的膀胱癌是由职业因素引起的，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。其他可能的致病因素还包括慢性感染（细菌、血吸虫及HPV感染等）、应用化疗药物环磷酰胺（潜伏期6～13年）、滥用含有非那西汀的止痛药（10年以上）、盆腔放疗、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发剂等。
4.遗传与膀胱癌
另外，膀胱癌还可能与遗传有关(6)，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高。
5.其他因素与膀胱癌
对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异刺激（留置导尿管、结石）与之关系密切，主要见于鳞状细胞和腺癌。
四、膀胱癌常见病理类型及特点
目前，膀胱癌是我国泌尿生殖系统中的最常见肿瘤，其发病率及死亡率均占泌尿生殖系肿瘤首位。文献报道90％以上的膀胱癌来自移行上皮，鳞状上皮癌约占5％，其余为腺癌或其他肿瘤。
1.移行细胞癌
移行细胞癌约占膀胱癌的90％，分化程度不同，包括从分化良好的乳头状非浸润性癌（图13-2）到高度未分化的浸润性癌（图13-3）。其中约70％为分化良好的乳头状癌，25％～30％为分化程度不同的浸润性癌。根据癌细胞分化程度不同，将移行细胞癌分为三级。
图13-2 膀胱右后壁乳头状癌
图13-3 膀胱高级别移行上皮癌（膀胱左前壁占位，厚约9mm）
（1）移行细胞癌Ⅰ级：癌组织呈乳头状，乳头表面被覆的移行上皮较厚，细胞层次较多，缺乏从底层到表层由柱状细胞到扁平细胞逐渐分化的现象。细胞核大小不甚一致，有些较大染色较深。核分裂相可见，有的局部区域稍多，且不限于基底层。有些癌细胞可浸润固有膜。
（2）移行细胞癌Ⅱ级：肿瘤呈乳头状、菜花状或扁平无蒂，表面常有坏死和溃疡形成。镜下观察，部分癌组织仍保持乳头状结构，但多不规则，并有许多实体癌巢。癌细胞大小不一，排列紊乱，极性消失，常有癌巨细胞形成。核大小不等，染色深，核分裂相较多。癌组织常浸润至上皮下组织，甚至可达肌层。
（3）移行细胞癌Ⅲ级：部分为菜花状，底宽无蒂，或为扁平的斑块，表面常有坏死和溃疡形成。癌细胞高度未分化；细胞大小、形态不一，排列紊乱。很少或无乳头状结构，有的形成不规则的癌巢，有的分散。常有多数瘤巨细胞。核形状不规则，染色深，核分裂相很多，并有多数不典型的病理性核分裂相。癌组织常浸润到膀胱壁肌层深部，并可穿过膀胱壁浸润到邻近器官，如前列腺、精囊、子宫和腹膜后组织等。
2.鳞状细胞癌
较少见，约占膀胱癌的5％，常在膀胱移行上皮鳞状化生的基础上发生。许多病人有慢性炎症合并黏膜白斑。鳞状细胞癌有时可形成肿块突出表面，多数为浸润性，表面常有坏死和溃疡形成。镜下结构与一般鳞状细胞癌相同。有些分化好的，可见细胞间桥和角化，并可有多数癌珠形成；有些分化差，表现为未分化癌。单纯的鳞状细胞癌预后较好。
3.腺癌
很少见，占膀胱癌的1％～2％。膀胱腺癌可来自脐尿管残余、尿道周围和前列腺周围的腺体、囊性和腺性膀胱炎或移行上皮的化生。有些腺癌可产生黏液。这种肿瘤可向黏膜表面突出，发生坏死和溃疡，并可向深部浸润膀胱壁，有些肿瘤表面可有大量黏液覆盖。
五、膀胱癌的转移途径
膀胱癌的转移途径包括血道、淋巴道、直接扩散、种植转移等。淋巴道转移发生最早，是最常见的转移途径，多转移至闭孔淋巴结，其次为髂外淋巴结、骶前、髂内、髂总和膀胱周围淋巴结。晚期患者常发生血行转移，常见转移脏器为肺、肝、骨、肾上腺等处。膀胱癌还可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宫、阴道等处，甚至直接侵及盆壁和腹壁。种植转移常发生在术中，是术后发生切口和尿道残端复发的原因之一。
第二节 中医学基础知识
一、中医学对膀胱的认识
膀胱的生理功能是贮存和排泄尿液。
1.贮存尿液
人体的水液通过肺、脾、肾等脏的作用，布散全身，发挥滋养濡润机体的作用。其被人体利用之后，即是“津液之余”者，下归于肾，经肾的气化、蒸腾作用，升清降浊，清者再回流体内，重新参与水液代谢，浊者下输于膀胱，变成尿液，由膀胱贮存。此即《诸病源候论·膀胱病候》中所谓：“津液之余者，入胞脬则为小便。”《诸病源候论·遗尿候》中所谓“小便者，水液之余也。”
2.排泄尿液
膀胱中尿液的排泄，由肾气的开阖及封藏作用调节。肾气与膀胱相互作用、互相协调，则尿液可及时从溺窍排出体外；如肾气开阖失司，膀胱不能正常排出尿液，则可致尿闭或尿失禁。
总之，膀胱的贮尿和排尿功能均依赖于肾气与膀胱之气的升降协调。肾气主清升，膀胱之气主通降。肾气之清升，可以固摄人体津液，防止流失，且能调控尿液的量及排泄的时机；而膀胱之气通降，则推动膀胱收缩而排尿。若肾气和膀胱之气的蒸化、固摄、调节作用失常，膀胱开合失度，则可出现小便不利或癃闭，又或者尿频、尿急、遗尿、小便失禁等。故《素问·灵兰秘典论》中指出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《素问·宣明五气》中指出：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”
二、膀胱癌的因机证治
（一）病因病机
中医古籍中无“膀胱癌”病名，根据其证候特点属中医“尿血、癃闭、淋证”等范畴，其发生发展与先天失养、后天饮食失调、七情内伤导致机体气血紊乱，邪毒自内而生，蕴积膀胱有关。实证多因湿热聚结；虚证多因脾肾亏虚，湿浊下注，郁结膀胱，蕴生癌毒所致。
（二）辨证分型选方
1.湿热下注
湿热下注，毒结膀胱，症见血尿，色鲜红或有血块，伴尿频、尿急、尿痛，尿灼热感，胸闷脘痞，心烦纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数。宜清热利湿、凉血解毒，方用三仁汤合小蓟饮子化裁。
2.肝经毒结
肝经气郁，热毒内结，症见情志不舒，急躁易怒，胸胁胀闷，血尿色红，舌红苔黄，脉弦数。宜疏肝理气、清热解毒，方用丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤化裁。
3.阴虚湿热
肝肾阴虚，湿热瘀毒，症见血尿，色红或有血块，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，舌红干绛或皱缩，苔薄黄或少，或剥脱，脉沉细数或弦细数。宜滋养肝肾、清热解毒，方用知柏地黄丸或杞菊地黄丸化裁。
4.气血双亏
气血双亏，心脾失养，出现尿血色淡，神疲乏力，头晕心悸，失眠不寐，面色无华或苍白，口唇色淡，舌淡，苔白或脱，脉沉细无力。宜健脾益气、养血安神，治予归脾汤或八珍汤化裁。
5.脾肾两虚
脾肾亏虚，不能摄血，出现尿血不止，色淡量少，倦怠乏力，纳呆食少，周身浮肿，舌淡胖，苔白腻或黄腻，脉沉细软，宜补脾益肾、收敛止血，方用参芪地黄汤或四君子汤加六味地黄丸化裁。
（三）辨病特色用药
1.解毒抗癌 龙蛇羊泉汤（龙葵、蛇莓、白英、海金沙等），广谱抗癌药有蛇舌草、半边莲、半枝莲、重楼、草河车等。
2.软坚散结 炮山甲配伍鳖甲、龟板。
3.祛腐生肌 蒲黄炭配露蜂房、血余炭、三七块等。
（四）随证加减用药
1.血尿不止 加白茅根、大小蓟、仙鹤草、花蕊石等。
2.淋漓不尽 加车前草、淡竹叶。
3.小腹坠痛 加小茴香、橘核、荔枝核、乌药等。
4.络阻疼痛 酌加全蝎、蜈蚣、九香虫、玄胡索、香附等。
（五）常用中成药
加味西黄解毒胶囊
由麝香、牛黄、乳香、没药、三七、生晒参、鸡内金、川贝母、阿胶等组成，具有清热解毒、益气养阴、抗癌软坚等作用。每粒0.25g，每次口服2粒，一日3次，餐中服。
第三节 孙桂芝医案实录
纵隔、膀胱双原发癌
患者史某，男，47岁，石家庄人。年9月21日初诊。右侧纵隔恶性肿瘤术后（病理：中–低分化鳞癌）；膀胱移行上皮癌术后，激光治疗+灌注EADM治疗。症见：大小便尚可，下肢酸软，乏力，舌红，苔少白，脉沉细。处方如下：
沙参15g 黄芩10g 生地12g 百合30g
知母10g 代赭石15g 川贝母10g 桔梗10g
麦冬12g 石斛15g 浮萍12g 鸡内金30g
苏木5g 土茯苓15g 僵蚕10g 锦灯笼30g
金荞麦15g 桑螵蛸10g 补骨脂10g 鼠妇10g
生麦芽30g 炮山甲6g 生甘草10g
15付，水煎服。一付药煎汁约～ml，每次服用量约～ml，每日早晚各服用1次。
按：患者右侧纵隔肿瘤术后病理为中–低分化鳞癌，一般常见两处来源，即肺鳞癌或食管鳞癌，但本例患者病理并未确定其来源，临床考虑肺鳞癌可能性较大。而膀胱隶属于肾，故治疗上兼顾肺肾，以扶正解毒为大法。肺肾属母子关系，以“金生水”，故补肺亦可以补肾也。处方以百合固金汤为主滋补肺肾，以浮萍、金荞麦、锦灯笼等清肺解毒抗癌；桑螵蛸、补骨脂等益肾填精；鼠妇、僵蚕通络搜毒；生麦芽调和胃气。
年10月17日二诊，纵隔淋巴结M灶放疗中。症见：下肢不适，软而无力，咳嗽不明显，其他无特殊不适，二便调，舌红胖，苔少，脉沉细。处方如下：
沙参15g 生熟地各12g 百合30g 浙贝母10g
杭白芍15g 麦冬10g 瓜蒌皮10g 橘皮10g
土茯苓30g 僵蚕10g 白英15g 蛇莓15g
龙葵15g 桑寄生15g 桑螵蛸10g 炮山甲6g
山慈菇10g 干蟾皮5g 蛇舌草30g 重楼15g
鸡内金30g 生麦芽30g 代赭石15g 生甘草15g
15付，煎服法同前。
按：仍以百合固金汤化裁，兼以“龙蛇羊泉汤”清解膀胱热毒；代赭石、生麦芽、鸡内金等调和胃气。
年1月16日三诊。复查肿瘤标志物正常。症见：大便2～3次/天，成形，腰酸痛，有时恶心，舌红胖，苔少，脉沉细。处方如下：
太子参15g 炒白术15g 土茯苓15g 女贞子12g
枸杞子15g 白英15g 蛇莓15g 龙葵15g
山萸肉10g 灯心草6g 炒杜仲10g 川断15g
鳖甲10g 龟板10g 生蒲黄包10g 白芷10g
露蜂房5g 代赭石15g 鸡内金30g 生麦芽30g
重楼15g 香橼15g 生甘草10g
15付，煎服法同前。
按：证属脾肾不足、气阴两虚，故以四君子汤化裁补脾益肾，同时以小胃方、金麦代赭汤等保护胃黏膜，调和胃气。
年2月24日四诊。纵隔恶性肿瘤术后，放化疗后；膀胱移行上皮癌术后，激光+灌注治疗。CA36U/ml（＜35U/ml）。症见：下肢不适，膝关节疼痛，纵隔病变影响致胸骨处不适，舌红胖，苔少黄，脉沉细。处方如下：
桑寄生15g 桑螵蛸10g 川断15g 牛膝10g
生熟地各12g 山萸肉12g 瓜蒌皮15g 薤白10g
姜半夏10g 炮山甲6g 山慈菇10g 莪术10g
干蟾皮5g 白英10g 蛇莓10g 金荞麦15g
土茯苓15g 海风藤10g 生蒲黄包10g 白芷10g
龟板15g 露蜂房5g 半边莲30g 生甘草10g
15付，煎服法同前。
按：下肢不适，膝关节疼痛，属肾虚；胸骨处不适，考虑胸阳不振所致。故以寄生肾气丸合瓜蒌薤白半夏汤化裁。
年4月21日五诊。复查胸CT：右肺尖段纵隔旁密度增高影。症见：胃胀，腰酸，下肢乏力，出虚汗，手心发热，睡眠差，大便调，舌红胖，苔少黄，脉沉细。处方如下：
知母10g 黄柏10g 生地12g 山萸肉15g
浮萍12g 浮小麦30g 麻黄根10g 桑螵蛸10g
炮山甲6g 白英15g 蛇莓10g 龙葵30g
灵磁石30g 焦楂榔各10g 炒莱菔子15g 山慈菇10g
猪苓15g 鸡内金30g 生麦芽30g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：手心发热，属阴虚内热。故以知柏地黄丸化裁，加浮小麦、麻黄根止汗；灵磁石重镇安神、诱导入睡；焦楂榔、炒莱菔子、生麦芽、鸡内金等理气和胃。
年6月13日六诊。症见：腰酸，乏力，舌红胖，苔少黄，脉沉细。处方如下：
生熟地各12g 山萸肉12g 土茯苓15g 生黄芪30g
杭白芍15g 莪术10g 炒白术15g 威灵仙15g
炮山甲10g 僵蚕10g 白英15g 蛇莓15g
龙葵30g 猪苓30g 天花粉6g 石斛15g
生蒲黄包10g 露蜂房5g 牛膝10g 龟板10g
半枝莲30g 重楼15g 炒杜仲10g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：仍见脾肾不足、气阴两虚证，故以六味地黄丸合黄芪健中汤化裁，兼清肺与膀胱热毒。
年7月31日七诊。症见：双下肢乏力，胃脘胀气，胸闷，纳可，眠一般，二便调，舌红胖，苔少白，脉沉细。处方如下：
瓜蒌皮15g 薤白10g 清半夏9g 生黄芪30g
杭白芍15g 桑螵蛸10g 桑寄生15g 生蒲黄包10g
露蜂房5g 白英15g 蛇莓15g 干蟾皮5g
灵芝片15g 生苡仁30g 莪术10g 炮山甲6g
龟板10g 山慈菇10g 半边莲30g 牛膝10g
焦楂榔各10g 重楼15g 生甘草10g
40付，煎服法同前。
按：胃脘胀气而胸闷，属上焦气机不利、胸阳不振；双下肢乏力，属中气不足、肾精亏虚所致。故以瓜蒌薤白半夏汤合黄芪健中汤化裁，兼补肾气，三焦同调。
年10月23日八诊。症见：腰酸、腿乏力，纳可，眠不安，舌红胖有齿痕，苔少，脉沉细。处方如下：
天麦冬各12g 生地12g 当归15g 炒枣仁30g
炒柏子仁30g 大枣5枚 龙眼肉10g 生黄芪30g
远志10g 广木香10g 炒白术15g 川断10g
炒杜仲10g 白英10g 蛇莓10g 海金沙包10g
龟板10g 炮山甲6g 干蟾皮5g 半边莲30g
龙葵30g 莪术10g 露蜂房5g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：腰酸腿软属肾虚；眠不安属血不养心，故心神不宁。是以用天王补心丹合归脾汤以补益心脾、益气养血、宁心安神；兼用杜仲、川断、桑寄生、牛膝等补益肾气。
年12月18日九诊。CA38.86U/ml（＜35U/ml）；CEA1.83ng/ml（＜5.0ng/ml）。腹部超声：脾大；脂肪肝。胸CT：右侧胸膜增厚；右肺炎。症见：腰酸、乏力，胸闷不适，纳可，眠可，舌红胖有齿痕，苔少，脉沉细。处方如下：
知母10g 黄柏10g 桑寄生10g 牛膝10g
山萸肉15g 生熟地各12g 山药20g 土茯苓30g
猪苓30g 鸡血藤30g 桂枝尖5g 白英10g
蛇莓10g 炮山甲6g 鳖甲10g 海金沙10g
龙葵30g 干蟾皮5g 瓜蒌皮15g 清半夏10g
薤白10g 鼠妇10gc 重楼15g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：患者仍以胸阳不振、肾精亏虚为主要表现，故继续以知柏加寄生肾气丸、瓜蒌薤白半夏汤等化裁。
年3月30日十诊。复查肿瘤标志物正常。症见：腰酸、乏力，胸闷，胃寒怕凉，纳可，眠可，舌红胖，苔少黄，脉沉细。处方如下：
广木香10g 砂仁6g 太子参15g 炒白术15g
茯苓15g 僵蚕10g 鼠妇10g 瓜蒌皮15g
清半夏10g 薤白10g 生蒲黄包10g 露蜂房5g
炮山甲6g 鳖甲10g 干蟾皮5g 白英15g
蛇莓15g 龙葵30g 海金沙10g 地龙10g
高良姜5g 香附10g 重楼15g 生甘草10g
15付，煎服法同前。
按：患者总体表现为中上二焦阳气不振，下焦肾精亏虚，故先以香砂四君子、良附丸以及瓜蒌薤白半夏汤提振中上二焦阳气，以助气机运化。
年9月10日十一诊。复查肿瘤标志物正常。症见：胃脘不适，一般情况可，舌暗，苔少，脉沉细。处方如下：
桑寄生10g 牛膝10g 山萸肉15g 生熟地各12g
山药20g 土茯苓30g 海风藤10g 生蒲黄包10g
露蜂房5g 白芷10g 血余炭10g 炮山甲6g
鳖甲10g 白英15g 蛇莓15g 干蟾皮5g
海金沙10g 僵蚕10g 鼠妇10g 生黄芪30g
何首乌15g 川朴10g 重楼15g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：仍胃脘不适，在寄生肾气丸基础上加小胃方、黄芪、首乌等补脾益肾、调和胃气。
年12月11日十二诊。复查血清肿瘤标志物正常。症见气短，左胁肋部不适，大便先干后稀，排便不爽，舌暗红，苔薄白，脉沉细。处方如下：
桑寄生10g 牛膝10g 生熟地各12g 山萸肉15g
山药20g 土茯苓30g 川芎10g 赤芍10g
鸡血藤30g 生蒲黄包10g 白芷10g 露蜂房5g
龟板15g 桃仁6g 水红花子10g 灵芝片15g
炮山甲6g 重楼15g 龙葵30g 白头翁15g
皂角刺6g 晚蚕砂包30g 生白术15g 生甘草10g
15付，煎服法同前。
按：仍属脾肾亏虚证，脾肾阳气推动无力，则便干而不爽。以寄生肾气丸加生白术、皂角刺、晚蚕砂等益肾健脾、润肠通腑；左胁肋部不适，可能与脂肪肝、脾大等因素有关，适当配伍川芎、赤芍、桃仁、水红花子等活血行气。
年3月8日十三诊，复查血清肿瘤标志物正常。症见：腰酸，手胀，舌红，苔少，脉沉细。处方如下：
盐知母10g 炒黄柏10g 生地12g 山萸肉10g
山药20g 土茯苓30g 丹皮10g 泽泻30g
桑葚15g 桑螵蛸10g 生蒲黄包10g 露蜂房5g
白英15g 蛇莓15g 海金沙10g 干蟾皮5g
炒杜仲10g 地龙10g 炮山甲6g 鳖甲10g
香附10g 乌药10g 重楼15g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：继续以知柏地黄丸化裁。
年6月17日十四诊。复查血清肿瘤标志物正常。症见晨起手肿胀，眠不安神，余无明显不适，舌淡，苔少，脉沉细。处方如下：
生黄芪30g 当归15g 炒白术15g 土茯苓30g
广木香10g 远志10g 炒枣仁30g 龙眼肉10g
桑寄生10g 牛膝10g 麦冬12g 五味子6g
生地12g 山萸肉10g 山药20g 炮山甲6g
鳖甲10g 地龙10g 三七5g 重楼15g
白英15g 蛇莓15g 干蟾皮5g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：仍以脾肾论治，归脾汤合麦味地黄丸化裁。
年9月27日十五诊，生化：TG4.32mmol/L，肿瘤标志物正常。症见：有时易感冒，自觉手心热，心中烦热，有时腰酸，大便调，舌红，苔少，脉沉细。处方如下：
盐知母10g 炒黄柏10g 生熟地各12g 山萸肉10g
山药20g 丹皮10g 炒山栀10g 炒柴胡10g
菊花10g 枸杞子15g 瓜蒌皮15g 清半夏10g
炮山甲6g 鳖甲10g 土茯苓30g 重楼15g
绿萼梅10g 生黄芪30g 炒白术15g 防风10g
鹿衔草15g 炒杜仲10g 白英15g 蛇莓15g
干蟾皮5g 炒草决明10g 炙甘草10g
30付，煎服法同前。
按：年1月7日十六诊
2年1月7日十六诊。复查肿瘤标志物正常。一般情况可，舌红，苔少，脉沉细。处方如下：
麦冬10g 炒五味子10g 生地15g 山萸肉12g
山药20g 土茯苓30g 生黄芪30g 女贞子15g
生蒲黄包10g 露蜂房5g 白英15g 蛇莓15g
海金沙15g 干蟾皮5g 炮山甲6g 鳖甲10g
僵蚕10g 九香虫6g 地龙10g 浙贝母15g
生龙牡各15g 夏枯草10g 重楼15g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：患者虽症状不显，但病在肺与膀胱，故以麦味地黄丸补益肺肾，兼用黄芪、女贞子等补脾益肾，强固三焦。
2年3月16日十七诊。复查肿瘤标志物：CA.21U/ml↑（＜10U/ml），余正常。骶尾部不适，舌暗红，苔少，脉沉细。处方如下：
桑螵蛸10g 桑葚15g 桑寄生15g 牛膝10g
麦冬12g 五味子10g 生熟地各12g 山萸肉12g
山药20g 土茯苓30g 丹皮10g 泽泻30g
金荞麦15g 重楼15g 生蒲黄包10g 露蜂房5g
炮山甲6g 鳖甲10g 白英15g 干蟾皮5g
蛇莓15g 海金沙15g 鹿衔草10g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：方中集合寄生肾气丸、麦味地黄丸之意补肾壮骨、滋养肺肾；同时兼以软坚散结、解毒抗癌等法。
2年5月19日十八诊。腹部超声：脂肪肝。一般情况可，舌暗红，苔少，脉沉细。处方如下：
桑螵蛸10g 桑葚15g 熟地12g 山萸肉12g
山药30g 土茯苓30g 丹皮10g 泽泻30g
生黄芪30g 何首乌15g 太子参15g 炒白术15g
地龙10g 苏木6g 白英10g 蛇莓10g
龙葵30g 海金沙10g 生蒲黄包10g 露蜂房5g
鳖甲10g 蛇舌草30g 重楼15g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：仍以黄芪、首乌、四君子、六味地黄丸等补脾益肾。
2年9月22日十九诊。复查胸CT：心包少量积液。一般情况可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。处方如下：
瓜蒌皮15g 薤白10g 椒目6g 猪苓30g
麦冬15g 五味子5g 生熟地各10g 山萸肉10g
山药30g 土茯苓30g 丹皮10g 泽泻30g
白英10g 蛇莓10g 龙葵15g 海金沙10g
生蒲黄包10g 露蜂房5g 炮山甲6g 鳖甲10g
蛇舌草30g 重楼15g 生甘草10g
30付，煎服法同前。
按：患者坚持汤药治疗四年余，目前病情稳定，但因属双原发病灶，仍应定期复查。继续以麦味地黄丸合瓜蒌薤白椒目汤等化裁，以补益肺肾、宽胸通阳、利水祛饮。嘱继续服药观察、随访。
参考文献
(1)许斌，华立新.膀胱癌流行病学进展[J].国际泌尿系统杂志，，27（4）：-
(2)王月生，钟惟德.现代膀胱癌发病因素的流行病学分析[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，，2（6）：
(3)王月生，钟惟德.现代膀胱癌发病因素的流行病学分析[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，，2（6）：
(4)王月生，钟惟德.现代膀胱癌发病因素的流行病学分析[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，，2（6）：
(5)王月生，钟惟德.现代膀胱癌发病因素的流行病学分析[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，，2（6）：
(6)王月生，钟惟德.现代膀胱癌发病因素的流行病学分析[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，，2（6）：
赞赏
推荐文章
热点文章
