刘阳中国医医院妇产科
审校：王姝中国医医院妇产科副教授副主任医师
发表时间：年3月
原文期刊：Chronicpelvicpain.ACOGPracticeBulletinNo..AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol;:e98–.
慢性盆腔疼痛是一种常见的、负担沉重、代价高昂的疾病，不同程度地影响女性。妇女慢性盆腔疼痛的诊断和初步治疗属于妇产科专家的执业范围。慢性盆腔疼痛护理的挑战性和复杂性可以通过使用适当的疾病编码来增加就诊的时间，以及在实践中确定多学科团队成员或通过促进转诊来解决。本实施公告阐述了慢性盆腔疼痛的诊断和治疗，该疼痛不能完全由妇科、泌尿系统或胃肠道系统的可识别的病理学来解释。当慢性盆腔疼痛治疗的证据有限时，可从治疗其他慢性疼痛的经验中得出建议，以帮助指导治疗。有关盆腔疼痛的潜在妇科病因（即子宫内膜异位症、子宫腺肌病、平滑肌瘤、附件疾病、外阴疾病）的评估和处理在美国妇产科学会的其他出版物（1-4）中进行了讨论。
背景1定义对于慢性盆腔疼痛的定义缺乏共识，这阻碍了人们了解其患病率和治疗方法的成功率（5）。美国妇产科学会和“ReVITALize数据定义”倡议将慢性盆腔疼痛定义为“感觉到源自盆腔器官/结构的疼痛症状，通常持续6个月以上。它通常与消极的认知、行为、性和情感后果以及提示下尿路、性、肠道、盆底、肌筋膜或妇科功能障碍的相关症状有关”（6）。周期性骨盆疼痛如果具有显著的认知、行为、性和情感后果（6），则被认为是慢性盆腔疼痛的一种形式。本实践公报不涉及周期性疼痛综合征（如痛经，排卵痛），但讨论了性交困难作为慢性盆腔疼痛的一个组成部分。慢性盆腔疼痛与急性盆腔疼痛在几个重要方面有所不同。急性疼痛通常是由炎症、感染性或缺氧事件或外伤引起的，随着时间的推移通过治疗和修复得以消除。当疼痛持续时，可能会出现一种慢性应激表型，其特征是生理和心理后果的恶性循环。长时间的活动限制会导致身体失调。长期的担忧、焦虑和压力会导致社交和情绪孤立的持续恶化。尽管情绪症状在慢性疼痛综合征中普遍存在，但在患有或寻求治疗的慢性盆腔疼痛患者群体中，约有12-33%的女性符合严重抑郁的标准（7-9）。
2流行病学年世界卫生组织对高质量研究的系统回顾发现，非周期性疼痛的患病率在2.1%到24%之间，性交困难的患病率为8%到21.1%，痛经的患病率为16.8%到81%（10）。年发表的一篇最新综述使用了更严格的定义（非周期性疼痛至少持续6个月），发现患病率估计在5.7%到26.6%之间（11）。熟悉与女性生殖系统无关的慢性盆腔疼痛的原因很重要，最常见的是肠易激综合征、间质性膀胱炎或膀胱疼痛综合征、盆底肌肉压痛和抑郁。这些疾病的估计患病率在患有慢性盆腔疼痛的妇女中从20%到60%不等（7,12-14）。在一项系统性综述中，包括对名患有慢性盆腔疼痛的妇女进行的9项研究，这些妇女的膀胱疼痛综合征的平均患病率为61%（范围为11-97%；可信区间为58-64%）；子宫内膜异位症的平均患病率为70%（范围28-93%；可信区间67-73%）；同时患膀胱疼痛综合征和子宫内膜异位症的平均患病率为48%（范围16-78%；可信区间，44–51%）（15）。
3病理生理学最近的证据支持中枢敏化在慢性疼痛综合征中的重要性。中枢敏化发生在外周疼痛引起中间神经元的过度反应时，这种反应放大了痛觉。由此产生的病理变化包括中枢神经系统对伤害性刺激的反应、特定脑区的激活、下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统，所有这些都会增加心理上的痛苦（16）。中枢敏化解释了为什么慢性盆腔疼痛患者对无害刺激会感到疼痛（痛觉过敏），对疼痛刺激的反应也会增强（痛觉超敏）。感觉信息的异常中枢处理可以解释为什么尽管治疗有效，子宫内膜异位症疼痛仍会持续（17）。
4鉴别诊断慢性盆腔疼痛的鉴别诊断是广泛的。归纳内脏、神经肌肉骨骼疾病和心理社会因素的可能性可以促进评估和治疗，同时保持对可能的多因素病因的认识（表1）。
慢性盆腔疼痛的多因素特性使其成为一种跨学科的护理模式，旨在识别和治疗个体的身体疼痛源以及共病，如抑郁和焦虑，这些共同造成了症状，并导致疾病的总体负担（9）。例如，慢性盆腔疼痛患者的疼痛可能无法改善，直到她的子宫内膜异位症得到治疗，反应性盆底肌痛得到解决，中枢敏化通过神经调节剂治疗得到控制，抑郁症得到缓解。
内脏病因包括妇科、胃肠道和泌尿系统疾病。内脏疼痛是由器官的伤害感受器刺激引起的，这些器官对扩张、缺血和炎症特别敏感。疼痛是典型的弥漫性疼痛，由于内脏感觉神经支配的密度不同，中枢神经系统的输入信号分散，没有空间分辨力。自主性症状，包括出汗、生命体征异常和胃肠道症状，常伴有内脏疼痛，并可能混淆诊断。病人通常把注意力集中在内脏作为疼痛的原因上，因此内脏的病因应该尽早和经常性地加以解决，并保证这些诊断不会被忽视。
神经肌肉骨骼疾病是极为常见且常被忽视的疾病，它会延长患者的不适感并延误恰当的治疗。对于神经肌肉骨骼疼痛的诊断标准，目前还没有一个普遍的共识，但症状往往是由于手术损伤或肌腱或韧带炎症引起的肌筋膜触发点或神经血管卡压所致。疼痛可以通过触诊受影响的肌肉群进行重现，但通常不会触发自主神经反应。神经肌肉骨骼疼痛的病理生理学尚不清楚，但可能与反复的微创伤、急性创伤或姿势失调有关，这会导致过度紧张和肌筋膜疼痛综合征（18）。
心理社会因素在所有类型的疼痛中都起作用，并且可以影响症状的严重程度和预后。骨盆疼痛和性交困难在有虐待史、精神疾病、缺乏支持、社会压力源和关系不和的女性中更为普遍。这些共病不会改变内脏或神经肌肉骨骼疼痛的产生，但可能加重相关的症状负担和心理影响。将心理社会因素视为单独的但同样重要的疼痛因素，可以提高妇女对其有意识或无意识疼痛的感知，并促进其康复。
盆腔淤血综合征是一种与盆腔静脉功能不全有关的慢性盆腔疼痛的病因。虽然静脉淤血似乎与慢性盆腔疼痛有关，但证据不足以断定两者之间存在因果关系（19）。此外，对于这种情况的定义还没有达成共识，诊断标准也不尽相同（19）。需要进一步的研究来建立诊断的一致性和治疗研究的一致性。
临床考虑和建议◆对于出现慢性盆腔疼痛的患者，初步的评估是什么？详细的病史和体格检查，尤其是腹部和骨盆神经肌肉骨骼检查，推荐用于评估慢性盆腔疼痛。提示神经肌肉骨骼对慢性盆腔疼痛的影响可能性增加的体检结果包括盆底肌肉压痛和腹壁压痛，这些压痛会再现患者的疼痛。也许评估慢性盆腔疼痛最关键的部分是详细的内科、外科和妇科病史以及彻底的身体检查（20、21）。患者提前填写自我管理的筛查表，并用适当的编码修饰语增加就诊次数，可以优化慢性盆腔疼痛护理的实践效果。一个系统的病史开始于患者在就诊前完成的报告信息、症状的详细年表以及对以前治疗的回顾。引出与性活动和月经有关的疼痛加重和缓解因素是一个很好的起点，但这一信息还需要补充了解与体力活动和泌尿和胃肠功能相关的疼痛和其他症状。由国际盆腔疼痛学会出版的盆腔疼痛评估表包含了许多这样的评估，并且可以用四种语言免费提供给临床使用（22）。
病史应包括具体的时间顺序、诱因和疼痛治疗，以及对所有医疗诊断、手术程序和发现、产科细节、药物和过敏的回顾。心理社会因素也很重要，可能会影响治疗选择。以往治疗尝试的成功或失败经验也可能是有益的。
重点检查腹部和盆腔神经肌肉骨骼系统，包括内脏检查，以解决大多数慢性盆腔疼痛的病因。除了内脏外，注意潜在的肌筋膜结构很可能产生准确的诊断（20，21）。评估应包括下背部，骶髂关节，耻骨联合，以及腹部和生殖器的触诊。腹部或盆底的局灶性触痛可通过单指检查或棉签检查（23）发现。
一些体检结果表明神经肌肉骨骼慢性盆腔疼痛的病因，其中两个发现表明物理治疗的潜在益处。在美国的一项小型研究中，骨盆底肌肉压痛或强迫屈曲、外展和外旋（FABER）试验的阳性结果正确地将85%的患者分为神经肌肉骨骼疼痛（24）。丹麦的一项研究也显示了肌筋膜源性慢性盆腔疼痛与盆底肌肉压痛和高度紧张的存在有很强的相关性（25）。这两项研究都在研究环境中使用了训练有素的检查人员，并且可能高估了临床实践中发现的关联。
腹部检查发现与慢性盆腔疼痛最相关，可以通过卡内特试验（26）来证明。阳性的卡内特试验结果是指在腹壁肌肉收缩期间疼痛加重或没有改善。卡内特试验的阴性结果表明内脏疼痛在肌肉收缩过程中得到改善，此时腹壁将内脏与检查者的手指隔开。卡内特试验阳性与慢性盆腔疼痛的严重程度独立相关，与盆底肌肉压痛的相关程度相似（27）。
慢性盆腔疼痛的实验室和影像学检查的效用有限，应根据患者的症状和体检结果进行调整。例如，有慢性性传播感染危险因素的患者应进行淋病、衣原体、支原体和滴虫感染检测。子宫或附件压痛或怀疑有盆腔肿块的患者应使用经阴道超声和可能的诊断性腹腔镜进一步评估慢性盆腔疼痛的妇科内脏原因（3，28）。对慢性盆腔炎的怀疑可以通过子宫内膜活检和经阴道超声进一步评估。
◆当怀疑非妇科病因时，还应进行哪些额外的评估？对导致慢性盆腔疼痛的常见非生殖性疾病的评估应包括间质性膀胱炎或膀胱疼痛综合征、肠易激综合征、憩室炎和共病心境障碍（抑郁、焦虑）的筛查。对于筛查出上述任何一种情况呈阳性的患者，可能需要进行额外的检测或转诊，以排除有危险因素的患者出现泌尿、胃肠道或体质症状的其他原因。症状调查表可以在就诊前或访视期间填写，以帮助筛查抑郁症（29）、间质性膀胱炎（30）和肠易激综合征（31）。有不明原因的尿路症状（如尿频、尿急）和膀胱疼痛的患者可以从转诊进行额外评估中受益。有肠易激综合征症状和危险因素的患者可能需要额外的评估，以排除炎症性肠病或结肠癌，通过适当的转诊到初级保健或胃肠科，或两者兼而有之。有复杂情绪症状、自杀想法或其他危险因素的患者可以从心理健康专家的评估中获益。
◆盆底物理疗法、认知行为疗法和性疗法在治疗慢性盆腔疼痛中的作用是什么？慢性盆腔疼痛和相关的性交困难通常是由肌筋膜和心理社会原因共同造成的，这两种原因都应该在治疗计划中加以解决。推荐采用盆底物理疗法、性疗法或认知行为疗法，单独或联合使用，以处理慢性盆腔疼痛和相关性交困难的肌筋膜和心理社会原因和后果。一项包括项治疗慢性紧张性头痛、纤维肌痛和慢性肌肉骨骼疼痛（腰背、颈部、膝盖、臀部）的随机试验的系统回顾发现，运动、多学科康复、针灸、认知行为疗法以及身心练习后，疼痛和功能有轻微到中度的改善。尽管这些治疗与严重的危害无关，但很少有研究监测到患者由超过直接治疗期的结果（32）。
盆底理疗盆底肌肉压痛通常与慢性盆腔疼痛有关。物理治疗师根据每个病人的具体症状和临床表现，使用各种各样的方法和工具。这些包括外部和内部组织动员和肌筋膜松解术，用于调动内脏、泌尿生殖和关节结构的手法疗法；电刺激；主动盆底再训练；生物反馈；膀胱和肠道再训练；盆底肌肉伸展（33-35）。在一项随机试验中，盆底理疗和提肌直接触发点注射在显著减少阴道疼痛和性相关疼痛方面同样有效（36）。经盆底理疗没有改善的患者可能会被发现有可治疗的肌肉骨骼疾病，由专门从事物理医学和康复的医生鉴定（37）。
认知行为疗法虽然骨盆疼痛可能是由一个刺激性事件引起的，但慢性疼痛使患者容易抑郁、焦虑和社会孤立。而且，抑郁症会使患有慢性盆腔疼痛的女性的生活质量恶化（38）。与其试图确定哪个顺序是主要的，或者指责一种情况导致了另一种情况的发生，这两种情况都需要同等紧迫地对待。
认知行为疗法是一种以目标为导向的治疗方法，当与医学和物理疗法结合使用时，它的优势在于解决抑郁和疼痛对人际关系和其他方面幸福感的影响。支持认知行为疗法和其他咨询方法治疗慢性盆腔痛的证据主要来自于咨询是多学科护理组成部分的研究（39，40）。对其他慢性疼痛综合征患者的研究表明，认知行为疗法与不进行治疗相比有小到中等的益处（41）。患者学会调整他们的思想和改变他们的环境，以减轻他们的痛苦感知和提高应对技能。
每次就诊时都应评估患者的情绪健康状况，并考虑为每位慢性盆腔疼痛患者提供专业咨询。至关重要的是，患者明白转诊并不意味着疼痛是心身疼痛或任何不真实的疼痛。相反，咨询使患者能够在使用其他推荐治疗方法来解决慢性盆腔疼痛的同时获得支持。
性治疗尽管生殖器-骨盆疼痛可能有肌筋膜成分，但这种情况可能需要额外的专业知识，如个体咨询、夫妻治疗或性治疗，以克服阻碍恢复的特定心理社会障碍（4，42）。性治疗可以作为物理治疗的一种有用的辅助治疗，帮助夫妻恢复正常的、无痛的性交；女性性高潮障碍和生殖器-骨盆疼痛已经被证明可以通过性治疗得到改善（43，44）。
◆神经病理性药物在治疗慢性盆腔疼痛中的作用是什么？基于其对其他神经源性疼痛综合征的疗效，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）被推荐用于神经源性慢性盆腔痛患者。这些药物可以由妇产科医生开。抗抑郁药物是最常见的处方，单独使用或与心理治疗配合，以管理中重度抑郁症。
抗抑郁药物也在慢性疼痛综合征的非抑郁患者中进行了评估。虽然还没有研究证实抗抑郁药对改善慢性盆腔疼痛的益处，但对37个双盲随机试验的系统回顾发现，SNRIs和三环类抗抑郁药在改善抑郁症状方面优于安慰剂，与生活质量有关的神经源性疼痛综合征如纤维肌痛和糖尿病性神经病变患者，需要治疗的24例患者中有1例体验到了临床改善。SNRIs和三环类抗抑郁药的镇痛效果在亚组分析中没有单独评估（45）。
对个别抗抑郁药的Cochrane研究表明，度洛西汀（一种SNRI）在治疗糖尿病性神经病变和纤维肌痛引起的神经性疼痛方面优于安慰剂（46），而文拉法辛（一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，具有微弱的SNRI特性）治疗神经病理性疼痛的试验显示出强烈的安慰剂效应和很高的选择偏差可能性（47）。目前还没有公开的试验证实度洛西汀或文拉法辛治疗女性慢性盆腔疼痛的疗效。
三环类抗抑郁药（如阿米替林、去甲替林和地昔帕明）通常用于治疗神经性疼痛。然而，仅有微弱的疗效证据（48-50）。年的一项双盲随机对照试验（RCT）发现，加巴喷丁和去甲替林联合治疗慢性神经病理性疼痛的效果优于单独使用的两种药物（51）。
基于对其他神经源性疼痛综合征的疗效，加巴喷丁和普瑞巴林被推荐用于治疗神经性慢性盆腔炎痛。这些药物可以由妇科医师处方。一旦潜在的内脏病因得到解决，并且疼痛综合征的神经病理性成分被诊断出来，神经病理性药物在慢性盆腔疼痛的医疗管理中起着重要作用（52）。然而，许多研究并不是针对慢性盆腔疼痛的，而且是小规模或回顾性的（53）。由于神经病理性疼痛通常与组织损伤有关，因此评估和治疗并发肌筋膜功能障碍至关重要。神经病理性药物治疗可通过提高对刺激的感觉神经耐受性来提高物理治疗和肌筋膜功能障碍的有效性。
钙通道α2-δ配体药物（加巴喷丁或普瑞巴林）是治疗慢性盆腔疼痛的常用药物。尽管缺乏针对慢性盆腔疼痛女性的证据，但年的一项试点RCT研究了加巴喷丁对慢性盆腔疼痛女性的潜在疗效，并表明加巴喷丁是一种有益、耐受性好、成本效益高的治疗方法（54）。对加巴喷丁治疗成人全身神经病理性疼痛的Cochrane研究表明，药物治疗总体上有所改善，尤其是对于那些患有带状疱疹后遗神经痛或糖尿病周围神经病变的患者。这一益处不大，大约三到四成的研究参与者使用加巴喷丁至少可以减轻50%的疼痛，相比之下，服用安慰剂的人群只有十分之一或二（53）。
Cochrane的回顾没有发现足够的证据来推荐肌筋膜疼痛的肌肉松弛剂（55）；只有两个研究被评估。治疗应针对患者的疼痛和合并症以及对不良反应的耐受性个体化进行。
◆阿片类镇痛药在治疗慢性盆腔疼痛中的作用是什么？阿片类药物不推荐用于治疗慢性盆腔疼痛。已经服用阿片类药物的病人应该慢慢停药。尽管阿片类药物在急性疼痛的治疗中有一定作用，但非药物和非阿片类药物治疗是慢性盆腔痛的首选。阿片类药物忽略了潜在的病因；增加了药物不良反应、耐受性或过量的风险；并可能导致阿片类药物依赖流行（56）。疾病控制和预防中心（CDC）关于使用阿片类药物治疗慢性疼痛的指南建议，除了活动性癌症或临终姑息治疗外，阿片类药物不应被视为一线或常规治疗（57）。CDC的指导方针强调同时使用非阿片类止痛药，测量疼痛和功能，避免同时使用阿片类药物和苯二氮卓类药物。长期服用阿片类药物会导致严重的不良反应，如呼吸抑制和终生阿片类药物依赖，以及更常见的副作用，如便秘、口干、恶心、呕吐、嗜睡、意识混乱、耐受性、身体依赖性和停药时的戒断症状（57）。
已经服用阿片类药物的患者应缓慢停药，并转为治疗慢性盆腔疼痛的病因和症状（57），这可能需要转诊给疼痛或成瘾专家。在断奶过程中，鼓励对治疗目标进行审查，审查国家处方药监测计划数据，进行尿液药物筛查，并进行强有力的成瘾咨询，以最大限度地提高成功戒除药物的机会。缓慢地减少剂量（如每月10%）可能比更快的剂量递减率（57）更能耐受。当由于病人对戒断症状或止痛药替代品不耐受而无法停药时，应根据疾病控制中心处方指南（57）开阿片类药物。欲了解更多信息，请访问美国妇产科学院阿片类药物资源网页，网址
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