陶维雄，李辉明，魏世平
（医院泌尿外科）
摘要：目的探讨腹腔镜冲吸器在膀胱镜下血凝块清除术中的应用价值。方法回顾性分析本院年4月至年3月开展的26例膀胱镜下血凝块清除术的临床病例资料。其中良性前列腺增生症10例，前列腺电切术后3例，膀胱肿瘤6例，腺性膀胱炎5例，肾挫裂伤2例；膀胱内血凝块大小为40mm×35mm~mm×85mm。所有病例均在膀胱镜下利用腹腔镜冲吸器清除血凝块。结果26例膀胱血凝块全部清除干净，无膀胱、尿道损伤等并发症。结论在膀胱镜下利用腹腔镜冲吸器清除膀胱内血凝块是一种安全有效且快速的方法，值得临床推广。
肉眼血尿是泌尿外科常见的临床症状，但短时间内出现大量肉眼血尿，往往导致膀胱内血凝块形成。通常采用留置三腔导尿管的方法行膀胱持续冲洗，预防血凝块形成，若形成小血凝块也可通过注射器反复加压抽吸处理，但若处理不及时，大量血凝块填塞膀胱，患者排尿困难痛苦不堪，严重影响病情判断及后续治疗。我院年4月至年3月应用腹腔镜冲吸器行膀胱镜血凝块清除术治疗膀胱内血凝块填塞患者26例，治疗效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组26例患者，男性18例，女性8例；年龄51~82岁，平均年龄(72±5)岁；良性前列腺增生症10例，前列腺电切术后3例，膀胱肿瘤6例，腺性膀胱炎5例，肾挫裂伤2例；膀胱内血凝块大小为40mm×35mm~mm×85mm。肉眼血尿病史4h～5d，临床表现为肉眼血尿、排尿困难伴下腹部胀痛；B超检查提示膀胱内可见不均质高回声团块，可随体位改变移动，大小约为40mm×35mm～mm×85mm。所有患者术前均采用留置三腔导尿管行膀胱冲洗及注射器高压抽吸等方法不能凑效。
1.2使用器械腹腔镜冲洗吸引器（手推式）Φ5mm×mm，一次性腹腔镜冲吸器连接管，电动吸引器﹝最大吸引负压(-60±6)KPa﹞，F21膀胱镜，F20三腔Foley导尿管。
1.3手术方法采用表麻或者椎管内麻醉，患者截石位，经尿道置入F21膀胱镜，见膀胱内大量血凝块填塞，视野不清，盐水充盈膀胱后，退出70°镜体，保留膀胱镜鞘，插入腹腔镜冲吸器，外连电动吸引器，不断调整冲吸器深度及方向，捣碎并吸出膀胱内血凝块，再次置入膀胱镜镜体观察膀胱内血凝块情况，直至血凝块清除干净，膀胱内视野变清，撤镜。留置F20三腔Foley导尿管，持续膀胱冲洗，依据检查情况下一步治疗原发病。
2结果
本组26例患者在膀胱镜下利用腹腔镜冲吸器清除血凝块均一次性成功，手术时间10～35min，平均(18±6)min，无膀胱、尿道损伤等并发症。
3讨论
任何能引起大量肉眼血尿的疾病均可能导致膀胱内血凝块填塞，膀胱内形成较大血凝块堵塞尿管，造成尿潴留，加重感染及出血，严重影响患者后续治疗及术后恢复。膀胱处于过度充盈状态时，不仅患者腹胀难耐，而且可诱发膀胱破裂，导致失血性休克，因此一旦明确诊断膀胱内血凝块填塞，应尽快采取措施迅速清除血凝块[1]。一般认为血凝块小于75px时可通过注射器反复加压抽吸处理，但当血凝块超过px以上时，该法基本无效[2]。目前处理膀胱内大量血凝块填塞的方法主要有使用Ellike冲洗器行膀胱镜下血凝块清除[3]，也有使用肾镜联合超声负压吸引行膀胱血凝块清除[4]、EMS碎石清石系统（即ElectroMedicalSystems公司超声弹道碎石清石系统）清除膀胱血凝块[5]、药物灌注冲洗（尿激酶、垂体后叶素）[5]及膀胱切开清除血凝块等方法。随着泌尿外科微创时代的到来，膀胱切开清除血凝块术因其创伤大，不能根本解除出血病因等原因已经很少临床应用。药物灌注冲洗（尿激酶、垂体后叶素）对药物浓度要求较高，易引起继发性出血，且对较大血凝块溶解效果不理想[6]，难以推广。肾镜联合超声负压吸引术行膀胱血凝块清除其成本较高，且肾镜不是专用于观察尿道膀胱病变的器械，其前端做工粗糙，进入尿道可能容易损伤尿道粘膜[4]，医院推广。EMS碎石清石系统虽然能迅速有效清除膀胱内血块，但其应用成本更高，仅适用于有条件的医疗机构[5]。使用Ellike冲洗器行膀胱镜下血凝块清除目前应用最广，但Ellike冲洗器形成的负压较小，有时需要异物钳反复夹碎血凝块，再配合Ellike冲洗器吸引，有时甚至需要反复调整膀胱镜的深浅及方向，完全清除血凝块比较耗时，且调整膀胱镜会给患者带来强烈的不适，在表麻下患者难以配合。国外也有使用负压吸引器清除膀胱血凝块的报道，其效率高、损伤小，并取得了良好的临床效果[7]，但国内普通负压吸引器的吸引头较短，无法完成经膀胱镜外鞘吸引血凝块。我们利用腹腔镜冲吸器（Φ5mm×mm）替代负压吸引器的吸引头，连接电动吸引器，取代Ellike冲洗器行膀胱镜下血凝块清除术，操作时间短，取得良好的临床效果。其优点体现在：①插入膀胱镜后保留膀胱镜外鞘作为通道，操作过程中无需再次调整膀胱镜外鞘深浅，只需调整冲吸器的深浅，不会给患者造成痛苦；②医院均能开展腹腔镜手术，均配有腹腔镜冲吸器装置，取材方便；③腹腔镜冲吸器外连电动吸引器装置，具有压力保护设置，一般负压达到70kPa以上时压力自动释放，不会因负压吸引造成膀胱粘膜破裂等损伤；④腹腔镜冲吸器为金属质地，操作者可边吸引边利用前端捣碎血凝块，无需辅助使用异物钳，明显缩短手术操作时间；⑤血凝块清除完毕后，膀胱镜直视下观察膀胱，必要时可行膀胱新生物及膀胱黏膜活检，为下一步治疗方案提供依据。因此，我们认为利用腹腔镜冲吸器行膀胱镜血凝块清除是一种简单易行、操作时间短、安全可靠的方法，值得临床推广。
参考文献
1BOJ,YANGYANGY,JIAYUANL,etal.Evaluationofbladderclotsusinganonsurgicaltreatment[J].Urology,,83(2):-.
2张发明,潘奕,郭建桥,等.一次性导尿管在膀胱镜下血凝块清除术中的应用[J].遵义医学院学报,,34(5):-.
3林吓聪,谢庆祥.膀胱镜下行膀胱内血凝块清除24例[J].临床军医杂志,,10(5):.
4邱明,龙平华,肖明朝,等.肾镜联合超声负压吸引在治疗前列腺电切术后膀胱内血凝块的应用[J].重庆医学,,41(9):-.
5刘同伟,韩刚,陈宇东,等.EMS碎石清石系统在膀胱血块填塞治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志,,35(7):.
6潘峰,管永俊,杨雄,等.膀胱血凝块填塞引流管的临床处理（附11例报告）[J].临床泌尿外科杂志,,23(5):-.
7GOELA,SENGOTTAYANVK,DWIVEDIAK.Mechanicalsuction:aneffectiveandsafemethodtoremovelargeandtenaciousclotsfromtheurinarybladder[J].Urology,,77(2):-.
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