相比较寿险或意外险责任认定，重大疾病险的理赔结论，更多受到医学行业特点的影响，从某种角度而言，保险责任认定追求清晰、稳定的诊断标准以及明确疾病严重程度以体现保险功能的诊断标准，而医学行业强调“早期发现、早期诊断“，从而不断修改诊断标准，两者存在天然的悖论。在这些矛盾因素影响下，大量标准存在不确定性，并衍生出争议。在社会和司法环境影响下，理赔审核人员往往会使用“有利于客户原则”来处理争议。笔者想通过几个类似案例的浅析，对此现象做一些讨论，希望能对大家在实务工作中提供一定帮助。
案例一：申某某，年07月投保某公司重疾险6万，年01月因疾病住院，出院诊断为：膀胱恶性肿瘤；ICD-10编码为C67.，手术后病检报告提示：腺性膀胱炎伴低度恶性潜能的非侵袭性乳头状尿路上皮肿瘤。术后行化疗膀胱灌注，客户申请重疾赔付。
案例二：梁某某，年09月投保某公司重疾险1.5万，附加轻症险10万（原位癌赔付保额）。年05月被保险人因疾病住院，手术后病理诊断为：宫颈非角化型鳞癌（中分化）。但在病历现病史部分记录，被保险人曾于年03医院门诊行宫颈刮片活检，提示：CINⅢ级，局部原位癌。客户申请重疾赔付，未申请轻症。
案例三：吴某，年11月投保某公司重疾险10万，附加医疗险1万，于年03月住院，出院诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征、右肺下叶结节性待查”。审核人员发现病历资料显示其心肌酶有异常升高，心电图提示ST段异常，冠脉造影结果：LAD近段狭窄60%，中段狭窄95%，LCX开口狭窄60%,中段狭窄50%，RCA近段狭窄70%。客户申请医疗险赔付，没有申请重疾赔付。
案例四：程某某，年02月投保某公司重疾险10万，险种等待期天。程某某年12月住院，出院诊断为“冠状动脉粥样硬化心脏病，急性冠脉综合征，高血压3级，高脂血症”。结合临床病情、心电图和心肌酶结果，审核人员判断被保险人符合急性心梗标准，但临床医生不同意修改病历诊断。客户申请重疾险赔付
低度恶性潜能恶性肿瘤急性冠脉综合征
低度恶性潜能的非侵袭性乳头状尿路上皮肿瘤：WHO组织年将尿路上皮肿瘤分为：“乳头状瘤、1级癌、2级癌、3级癌”。为更好的预测尿路上皮肿瘤的生物学行为，以便临床治疗，年WHO组织重新将其分类为：“乳头状瘤、低度恶性潜能、低度恶性、高度恶性”，但仍存在争议，一般而言“低度恶性潜能”视为良性，该诊断避免了患者因诊断癌症产生的心理上，经济上和健康保险方面的压力。但部分临床医生鉴于其高复发率和进展性，在治疗上使用的与低度恶性癌相同的方案。
LAD：冠状动脉左前降支；LCX：冠状动脉回旋支；RCA：右冠状动脉；
急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
（临床上，年诊断标准已经将冠脉造影结果作为标准之一）
急性冠状动脉综合征（ACS）：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）
上述案例并不复杂，共同点在于审核人员判断保险责任与临床医生诊断，以及客户理赔需求之间，存在各种差距和矛盾。如果单纯按照“有利于客户原则”去判断，以上案例均应正常赔付重疾保额（案例二可赔付轻症责任10万）。
但吊诡之处在于，审核人员需要无视“医生诊断”和“客户申请”，按照“给钱最多”的目标，做出理赔结论，此过程中，审核人员需要同时扮演“医疗专业人员、保险公司审核人员、客户利益最大化代言人”等多重角色。
这样处理是否合理呢？
“有利于客户原则”最早脱胎于《保险法》、《合同法》相关的“有利解释原则”，其意为当保险合同中双方当事人就保险格式条款发生争议时，应当作出不利于保险人而有利于保险相对人的解释。此立法思路在保护被保险人合法权益上起到了重要作用。在此立法和社会背景下，各保险公司从理赔服务角度出发，为迅速扭转社会对保险理赔的普遍不良看法，均将“有利于客户原则”作为理赔重要原则之一。这一市场行为，在社会诚实信用体系尚未建立，民众对于保险的认知程度仍低下，保险监管机构考核“获赔率”的大环境下，从诞生伊始，就背负着先天不足和可能矫枉过正的原罪，部分人员甚至从“惜赔“走向”“滥赔”，一切争议都在此原则下，朝客户利益倾斜。
笔者认为，在目前保险理赔实务中，在使用“有利于客户原则”之时，不应该遗忘其使用背景。
一、“有利于客户原则”是为了提供更好的理赔服务。
讲服务就不能绕开客户满意度，而依据现代客户服务理论，客户满意度=客户体验-客户期望值，客户管控的实质就是期望值管理。这一点在日常生活中，作为客户的我们也能清晰体会到。现在大概不会有人觉得一家提供“老花镜、计算器、配备便民药箱甚至雨伞”等便民设施，并在你生日当天给你发送祝福短信的银行，就是一家服务超好的银行。而上述手段在不久之前还是各家银行网点构建良好客户体验的标准化服务流程。具备一线经验的伙伴也能切实感受到，VIP等级越高的客户，针对服务要求的吹毛求疵以及其不断增长的服务需求。
如果保险理赔不在客户体验提升上做更多，更细致的工作，仅仅依靠大量赔付去提升满意度，可以预见在不久的将来，伴随着客户期望值的增加，保险公司的经营成本将不断增高，“申请则必赔”成为习惯；而另一方面，边际效用递减效应将逐渐显现，大量的通融赔付无法带来忠诚的客户，反而拉高了客户对于回馈的期望值，甚至从风险管理角度而言，会诱使欺诈行为的发生。
同时。依据上述满意度公式，合理的控制客户期望值，避免希望越大失望越大，也是提升客户体验的途径之一。有鉴于此，通过拒付或协谈手段，将客户的期望值控制在合理范畴，推销理赔结论。和“有利于客户原则“并不矛盾。
二、“有利于客户原则”使用应符合程序，不应凌驾于风险管控和公司利益之上。
“有利解释原则”在特殊历史环境下，有效遏制了保险公司在交易强势地位下，凭借雄厚经济力量和完全主动权伤害保险客户利益的问题，但同时也存在大量司法系统在处理保险纠纷案件时，不考虑保险条款本身是否存在歧义，该歧义是否能够通过“通常理解”进行解释，只要保险相对人对保险条款的理解存在争议，就直接适用有利解释原则，导致保险公司处于被动地位，有失公平的情况。和此情况类似的是，“有利于客户原则”在理赔实务适用中，也存在罔顾后续风险和公司合法利益，忽视合理程序，求快求简的做法。如同前文所提，理赔人员同时兼任临床医师和客户代言人角色，对于临床诊断有争议的案件，不是要求医学专业人员做出解释，而是简单的以客户利益最大化做出结论，而忽视赔案结论所带来的负面示范效应。
综上，对于上述案例，笔者认为需要从“医学诊断（是否明确）、客户投保时间（时间长或极短）、疾病特点（是否慢性病）、客户自身需求、保险公司是否在合理范围内提供主动服务、行使谨慎审核权利”来综合判断：
案例一考虑病理结果虽未达到条款重疾标准，但其投保多年，实际临床已经按照恶性肿瘤治疗，予以正常赔付；
案例二短时间内同一部位组织出现不同病理检验结果，应按照医学常规，认定术后组织病检结果效力大于刮片组织活检结果效力。不建议赔付轻症责任。如客户坚持申请轻症，可要求对两个病理标本重新予以鉴定。
案例三在客户没有主动申请重疾的前提下，应向客户说明情况，医院，通过合法途径明确心梗诊断后，再申请重疾
案例四医生已经明确拒绝修改病历诊断。理赔人员可向客户说明情况，主动向医生咨询专业意见，明确客户是“急性心梗”还是“不稳定心绞痛”，并据此作出理赔结论。
上述审核意见，其审核思路在于：不单纯以“有利于客户原则”来处理赔案；不同客户实施差异性的审核尺度；尊重合理程序，不越俎代庖、将专业医学诊断交给临床医师；赔案的示范效应，防范后续风险。以上，欢迎大家指正。
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