作者：魏建国 梁文清 王诚 滕晓东
来源：中华病理学杂志
由于膀胱病变良性和／或恶性之间具有相似的组织形态学特征，实际病理诊断过程中，特别在活检标本中，在判断肿瘤性病变还是非肿瘤性病变，上皮性病变还是非上皮性病变，浸润性病变还是非浸润性病变，尿路上皮起源还是非尿路上皮起源，原发性还是转移性等过程中由于病变形态重叠，有很多迷惑性，常常导致病理医师诊断起来非常棘手，如果没有足够的经验时甚至造成错误的诊断，造成不适当治疗。比如假癌性上皮增生、巢状变异型尿路上皮癌、肾源性腺瘤、ｖｏｎＢｒｕｎｎ巢（布氏巢）及旺炽性囊腺性膀胱炎，有时在良恶性的诊断上非常困难，因此我们主要从易误诊膀胱病变的角度着手，详细描述这些病变的病理形态学特征、免疫表型以及诊断与鉴别诊断要点，提高病理医师对其认识，以便做出正确的诊断，供临床选择合适的治疗方式。
一、假癌性上皮增生
１．概述：它是膀胱中一种极其少见的病理形态学改变，最初被认为与放疗或化疗有关，因此亦有文献称“放射相关性膀胱炎”。最早由Ｂａｋｅｒ和Ｙｏｕｎｇ于２０００年所描述，当时报道了４例发生在先前接受过化疗和放疗的患者。随后Ｃｈａｎ和Ｅｐｓｔｅｉｎ于２００４报道了１８例。多数发生在因前列腺癌行放射治疗后的患者，少数发生在因子宫内膜癌或结肠癌盆腔放射治疗后患者，少数有全身性化疗史。假癌性上皮增生在形态学特征上可模拟浸润性尿路上皮癌，文献报道少，且各类泌尿系统专业书籍对其缺乏阐述，仍然未被广大病理医师充分认识。因此，病理医师必须意识到这种模拟膀胱癌的组织形态学变化，并且在无先前放疗或化疗病史的患者膀胱活检中，必须正确识别这种情况，从而避免误诊为癌而导致的不必要的过度手术治疗，使得患者生活质量下降。
２.病因学：Ｋｒｙｖｅｎｋｏ和Ｅｐｓｔｅｉｎ在一项对７０例假癌性上皮增生的研究中发现，最常见的危险因素包括盆腔放疗（最常见为前列腺癌，其次为尿路上皮癌、子宫内膜癌、宫颈癌、结直肠癌），其他的危险因素包括血管功能不全、周围血管性疾病、化疗、长期的导尿管留置或先前的前列腺切除史。少数病例无任何相关危险因素。多数病例背景中显示血管扩张充血、间质水肿、出血、含铁血黄素沉积、炎性病变、纤维蛋白样物质沉积等病理形态学改变，提示可能由缺血性损伤导致。化疗或放疗并不是假癌性上皮增生的唯一致病原因。系统性血管性疾病或慢性损伤亦会导致其发生。Ｌａｎｅ和Ｅｐｓｔｅｉｎ报道了８例膀胱假癌性上皮增生，与放疗或化疗无关，与膀胱局部缺血密切相关。７例患者存在导致这种形态学改变的潜在病因学，其中４例患者存在可能导致尿路上皮黏膜局部缺血或损伤的潜在性血管疾病或病史，包括房颤、充血性心力衰竭、消化道出血和冠状动脉血管性疾病、高血压、高脂血症、糖尿病、膀胱动静脉畸形、冠状动脉成形术和支架置入术或上肢截肢术、短期或常年导尿管留置史等。
３.临床特征：国外文献报道８０例，好发于中老年男性。年龄范围３３～８５岁，平均６７岁。男性７０例，女性１０例。主要的临床症状是肉眼血尿，其次为排尿困难、下腹疼痛，甚至有先前患者尿路上皮癌的患者在随后的膀胱镜定期复查被发现。膀胱镜检查，呈息肉样或乳头状病变，膀胱黏膜明显水肿、红斑、皱褶或高度充血，亦可出现浅表溃疡。与放疗相关的患者，放疗和发生膀胱假癌性上皮增生病变的平均间隔时间为５４.６个月，最常的间隔时间是１３年。随访时间９～３４个月，平均随访１６.５个月，无一例进展为膀胱癌。
４.病理学特点：组织学上所有病例均显示具有突出嗜酸性胞质的尿路上皮细胞增生，增生的尿路上皮巢圆形或不规则形，或边界呈锯齿状，类似浸润性尿路上皮癌浸润固有层，巢之间甚至出现“背靠背”现象；最具特征性的改变就是上皮巢中的细胞具有突出的嗜酸性细胞质；多数病例上皮增生非常显著，可占据固有层的５０％，模拟浸润性尿路上皮癌浸润固有层（图１），但不浸润肌层；细胞核呈轻?中度多形性，几乎无核分裂象（图２），仅个别病例可见核分裂象（３／１０ＨＰＦ），且位于尿路上皮浅表部位；表浅部分可呈溃疡性改变或出现表面尿路上皮剥脱现象（图３）；均无表浅尿路上皮乳头状肿瘤或平坦型尿路上皮原位癌的发生；间质出现不同程度的出血、含铁血黄素沉积、血管壁或固有层间质纤维蛋白样物质沉积、间质纤维化、水肿和血管扩张充血等；伴中?重度的急慢性炎性病变，甚至显著或散在的嗜酸性粒细胞（图４）。
５.诊断与鉴别诊断：假癌性上皮增生极易被病理医师误诊为浸润性尿路上皮癌，尤其在先前存在放疗或化疗的情况下，虽然部分与放疗或化疗相关，然而许多病例却不存在奇异细胞核、染色质浓染及胞质空泡化等特征，放疗或化疗的病史恰恰增加了该病变被误诊的可能性。组织形态学上不规则的尿路上皮细胞巢在固有层内延伸，模拟浸润性尿路上皮癌。主要与巢状变异亚型尿路上皮癌鉴别。巢状变异亚型尿路上皮癌以温和的瘤细胞形态为特征，形成密集排列的小巢或小管样结构，在平滑肌组织中穿插浸润性生长。假癌性上皮增生可能有显著的核仁、轻?中度核异型性及核分裂象，嗜酸性胞质可能模拟鳞状细胞分化。无论与化疗或放疗是否有关，识别假癌性上皮增生的关键在于尿路上皮巢之间的背景，典型的特征包括间质出血、纤维蛋白和含铁血黄素沉积、炎性病变、水肿、透明变性、血管扩张等，这些特征在浸润性尿路上皮癌中不常见。虽然延伸至固有层对排除巢状变异亚型尿路上皮癌没有多大帮助，浸润肌层可以鉴别二者，假癌性上皮增生不存在肌层浸润。目前仍不清楚假癌性上皮增生是否由布氏巢的反复出血或脉管畸形导致。
当评估尿路上皮增生性病变时，如果疑为浸润性尿路上皮癌，病理医师应该注意良性反应性增生病变背景的组织学特征。除了了解先前是否存在化疗或放疗史，也应该特别医疗白癜风北京治疗白癜风好的正规医院
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