第七节泌尿系统肿瘤
泌尿、男性生殖系统肿瘤是泌尿外科的常见病，大多数为恶性，可发生于泌尿及男性生殖系统的任何部位。在我国，最常见的泌尿系统肿瘤是膀胱癌，其次为肾癌、前列腺癌。
一、肾癌
肾肿瘤（tumorofkidney）在泌尿外科较常见，约95%为恶性，占成人恶性肿瘤的1%左右。临床上较常见的肾肿瘤中大部分为肾癌。肾癌又称肾细胞癌（renalcellcarcionma），是最常见的肾实质上皮性恶性肿瘤。高发年龄50～70岁；男女患者发病率比例约为2∶1。由于平均寿命延长和医学影像学的发展，肾癌的发病率较以往增高，临床上无明显病状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多。属于中医“腰痛”“尿血”范畴。
目前肾癌的治疗以手术为主，中医药治疗主要用于手术前或手术后复发转移者。
1.西医病因病理肾癌的确切病因尚不清楚。其发病有一定的家族倾向，而吸烟、某些化学物质（如二甲胺、铅、镉等）、染色体异常（第3、11染色体异常）等可能是致癌的危险因素。
绝大多数肾癌发生于单侧，常为单个肿瘤，10%～20%为多发病灶，双侧发病者2%～4%。肾癌起源于肾实质泌尿小管上皮系统，外有假包膜，肿瘤细胞穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肉眼观肿瘤切面呈橘黄色、棕色，有些可见出血、坏死、钙化和纤维化斑块。
肾癌主要分为肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌等，其中以透明细胞癌最为常见。
肿瘤细胞穿透假包膜后可破坏全部肾，并可侵犯邻近脂肪、肌组织、血管、淋巴管等。肾癌容易向静脉内扩散形成癌栓，可以延伸进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。远处转移常见部位为肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。
2.中医病因病机长期情志不舒、饮食不节、外伤造成气滞、血瘀、痰凝，日久脾肾两亏，脾虚不能摄血，肾虚则气化不利，水湿不行，瘀积成毒，久而结聚成块而发为本病。
临床表现很不一致，常误诊为其他疾病。
1.症状
（1）血尿：最常见。主要表现为无痛性肉眼血尿或镜下血尿。突发性无痛性全程血尿多见，有时有条索状血块，间断发作，可自行停止。表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。
（2）腰痛：是另一常见症状，多为钝痛或隐痛。疼痛常因肿块增大、膨胀肾包膜引起；血块通过输尿管时亦可引起绞痛。
2.主要体征
（1）腰部肿块：有1/4～1/3肾癌病人就诊时发现肿大的肾。
（2）全身症状
①发热：多为低热，持续或间歇出现，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收或癌组织内致热源引起。
②贫血：1/3～1/2病人有贫血，血尿可能是贫血的原因，但临床上也常见无血尿肾癌病人出现贫血。
③红细胞增多症：可能为肿瘤促红细胞生成素增加所致，病人常易发生血栓性静脉炎。
④高血压：为肿瘤产生过多肾素引起，也可能是肿瘤压迫动脉造成狭窄或肿瘤内动静脉短路所引起。
⑤精索静脉曲张：如左侧肾静脉内有癌栓形成时，可出现左侧精索静脉曲张。
⑥恶病质：晚期肾癌可出现消瘦、贫血、虚弱等恶病质改变。
1.实验室检查
（1）尿常规：可见到肉眼血尿或镜下血尿。
（2）尿细胞学检查：如能在尿液中检查到癌细胞则可确诊，但阳性率极低。
（3）血沉增快：约有一半以上的肾癌病人血沉增快。如同时出现发热和血沉增快者，多数预后较差。
（4）肝功能异常：血ALT升高，凝血酶原时间延长。
（5）高血钙：可能为肿瘤分泌甲状旁腺素样物质引起，而并非骨转移引起广泛骨溶解所致。
2.影像学检查
（1）B超：是简单无创伤的影像学方法，能查出肾内直径l.0cm以上的肿瘤，因此大多数无症状的肾癌可由B超发现。
（2）X线检查：X线平片可见肾外形增大，轮廓改变，肿瘤内偶见钙化。如肿瘤较大挤压肾盏、肾盂，通过静脉尿路造影检查可发现肾盏、肾盂不规则变形、狭窄拉长或充盈缺损。静脉尿路造影尚可了解双侧肾功能的情况。
（3）CT：对肾癌的诊断有重要价值，可发现较小的肾癌并准确分期。CT检查表现为肾实质内圆形、类圆形或分叶状肿块，平扫时密度不均匀，CT值一般在30～50HU。静脉注射造影剂后，肿瘤CT值有增强，但明显低于正常肾实质。CT也可鉴别其他肾实质疾病，如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿。
（4）MRI：绝大多数肾癌在T1加权像上呈低信号，T2加权像上为高信号，信号常不均匀。MRI能了解肾癌侵犯范围，明确肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。
（5）血管造影：主要用于疑难病例的诊断。肾癌在动脉期上表现为多血管性占位病变，可见增粗增多和紊乱的肿瘤血管，或由于动静脉瘘伴有肾静脉早期显影。
1.诊断肾癌病状多变，早期诊断往往很难。血尿、疼痛和肿块，仍然是肾癌的主要症状，如此“三联征”俱全者已进入晚期。因此其中任何一个症状出现都应引起重视。肾癌有时因其转移病灶症状就医，如肺转移灶引起咳嗽、咯血、脊椎转移引起腰背痛等。影像学检查可帮助诊断。
2.鉴别诊断
（1）肾囊肿：二者均有肾脏增大，但肾囊肿是肾脏良性占位病变，B超、CT等检查可提示肾脏囊性改变。
（2）肾血管平滑肌脂肪瘤：本病不常见，大多为女性病人，属良性肿瘤，CT、MRI检查可与肾癌相鉴别。
肾癌的治疗原则强调以手术治疗为主。
1.西医治疗主要以手术切除为主，可采取开放性手术或腹腔镜手术行肾癌根治性肾切除术，手术范围包括肾周筋膜、肾周脂肪、肾脏，并做区域淋巴结清扫。如双侧肾癌或孤立肾肾癌可做保留肾单位的肾癌手术。由于肾细胞癌对细胞毒药物有多重耐药性，因此化疗效果较差。目前研究表明，分子靶向药物更能显著作用于肾癌，提高患者生存率，作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。免疫治疗如白细胞素介-2（IL-2）和干扰素（IFN-α）对治疗晚期肾癌均有一定疗效。肾细胞癌对放疗不敏感，但也可作为术前和术后的辅助治疗，尤其是对骨转移可进行姑息性放疗。射频消融技术，或冷冻消融术可用于无法切除的小肾细胞癌治疗，但选择应慎重。
2.辨证治疗
（1）脾肾两虚证
证候：尿血，腰痛，腰部肿块；纳差，恶心，呕吐，形体消瘦，倦怠乏力，面色不华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：健脾益肾，软坚散结。
方药：四物汤合右归饮加减。
（2）肾阴亏虚证
证候：小便短赤带血，潮热盗汗，口燥咽干，腰膝酸软，腰痛，腰部肿块；舌质红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热凉血。
方药：知柏地黄汤加减。
（3）湿热蕴结证
证候：腰痛，坠胀不适，尿血，低热，身沉困，饮食不佳，腰腹部肿块；舌体胖，苔白腻，脉滑数。
治法：清热利湿，解毒化瘀。
方药：八正散加减。
（4）瘀血内阻证
证候：面色晦黯，血尿频发，腰痛，腰腹部肿物日渐增大，肾区憋胀不适，口干舌燥；舌质紫暗或有瘀斑，舌苔薄黄，脉弦。
治法：活血化瘀，理气散结。
方药：桃红四物汤加减。
（5）气血两虚证
证候：久病体倦，疲乏无力，自汗，盗汗，面色无华，血尿时作，腰痛腹胀，贫血消瘦，行动气促，有时咳嗽伴有低热，口干而不欲饮；舌质红，脉细弱。
治法：补益气血。
方药：八珍汤加减。
二、膀胱癌
膀胱肿瘤（tumorofbladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，其中上皮性肿瘤占90%以上，且绝大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%～3%。高发年龄为50～70岁，男女发病之比为4∶1。属于中医“尿血”范畴。
1.西医病因病理
（1）病因：与膀胱肿瘤发生、发展有关的因素很多，如接触某些化学物质、吸烟、长期大量饮咖啡、服镇痛剂和糖精等。已肯定的化学致癌物有2-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯、4-硝基双联苯、1-氨基-2-萘酚等。长期接触这些制造染料的中间产物或橡胶塑料的抗氧化剂、油漆、洗涤剂或暴露于燃烧气或煤烟中都有可能发生膀胱癌。但个体差异很大，潜伏期很长。
膀胱癌主要的致癌因素是芳香族的胺，而潜在的致癌物是饮食硝酸盐和经肠道菌群作用后产生的亚硝酸盐。膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑和腺性膀胱炎可能是癌前病变。宫颈癌行盆腔放疗的妇女发生移行细胞癌的几率明显增加。
（2）病理：正常膀胱的尿路上皮是移行细胞上皮，有3～7层。最浅表层由大的扁平伞形细胞组成。原位癌是指在扁平、非乳头尿路上皮上有增厚而发育不良的细胞学改变，这些细胞学改变为上皮变异增厚（超过20层细胞层），核增大、浓染、形状不规则、突起，胞浆核比例失常。移行细胞癌的生长模型是向外呈乳头样浸润性生长，组织学级别增加与乳头的特征减少、瘤体生长趋势加快有关。
鳞癌和腺癌恶性度高，生长迅速，常广泛浸润膀胱壁。鳞癌可因结石长期刺激引起，临床上有10%～20%病人伴有结石。腺癌可发生在正常或畸形膀胱，亦可起自腺性膀胱炎；肿瘤常为单发，多局限于膀胱某个区域。
生长方式：一种是向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌，另一种在上皮内浸润性生长，形成原位癌、内翻性乳头状瘤和浸润性癌。
肿瘤分级：最常使用的分级依据是根据肿瘤细胞的分化程度，即按肿瘤细胞大小、形态、核改变和分裂相等分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化差，属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。
肿瘤分期：国际抗癌协会（UICC）肿瘤TNM法临床和病理分期，见表24-4。
表24-4UICC肿瘤TNM法临床、病理分期
肿瘤扩散：膀胱癌的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。浸润肌层时常已有局部淋巴结转移，浸润至膀胱外组织时，多数已有远处淋巴结转移。晚期可经血行主要转移至肝、肺、骨等处。膀胱癌好发部位在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。由于膀胱肿瘤的多中心发病的特点，有时可先后或同时伴有肾盂、输尿管和尿道肿瘤。
2.中医病因病机寒温不适、饮食不节、情志不畅、劳倦等致正气虚损，邪气乘虚而入，导致三焦气化功能失调，气滞、血瘀、痰凝成块而发为本病。病久耗伤气血，致气血两虚之证。
1.症状
（1）血尿：为间断、全程、无痛性肉眼血尿，是常见的首发症状。70%～98%的病人有此症状，多为全程血尿，也可表现为初期或终末血尿，常间歇性发作，血尿严重时常有血块，或排出洗肉水样尿液及腐肉组织。
（2）膀胱刺激症状：表现为尿频、尿急、尿痛，常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。
（3）排尿困难：如肿瘤较大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难及尿潴留。
（4）其他：晚期膀胱肿瘤可引起输尿管梗阻、腰痛、尿毒症、腹痛、严重贫血、消瘦等。盆腔广泛浸润时可出现腰骶部疼痛及下肢浮肿。
2.体征一般情况下体检均为阴性，但瘤体较大时，双合诊检查可触到肿块；若出现排尿梗阻，可在下腹部触到膨隆的膀胱。
1.实验室检查
（1）尿常规：间歇期时尿常规可正常，发作时尿常规可见大量红细胞，合并感染时可见多个白细胞。
（2）尿细胞学检查：取材方便，简单易行，是较好的诊断方法，但对于诊断早期Ⅰ级肿瘤敏感度差，对Ⅱ、Ⅲ级肿瘤及原位癌则阳性率高，约为80%。
（3）膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、尿荧光原位杂交技术（FISH）：可用于膀胱肿瘤的早期诊断，阳性率可达70%。
2.影像学检查
（1）B超：无痛苦，容易接受。可发现直径1cm以上的膀胱肿瘤，并可显示肿瘤浸润的深度，对肿瘤的临床分期有帮助。
（2）X线检查：静脉尿路造影虽不易发现膀胱内的小肿瘤，但可了解上尿路系统有无肿瘤及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口；较大的膀胱肿瘤可见膀胱充盈缺损；浸润膀胱壁时膀胱壁僵硬不整齐。
（3）膀胱镜检查和肿瘤组织活检：对膀胱肿瘤的诊断最为重要，可直接看到肿瘤的大小、数目、部位及形态是乳头状还是实性、团块状，是有蒂还是广基，并可在镜下取活检以明确诊断。膀胱镜检时还应注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并同时做肿瘤或可疑部位的活检。
（4）CT、MRI：CT常用作膀胱肿瘤的分期，特别对了解有无膀胱外浸润及淋巴结转移有帮助，但淋巴结直径＜0.5cm者仍难以分辨。MRI可进行矢状、冠状断面成像。对肿瘤分期基本与CT相仿，但判断膀胱壁受损程度较CT准确。
1.诊断对间歇性无痛性肉眼血尿的病人，应考虑膀胱肿瘤的可能，必须进行详细检查，尿脱落细胞检查和膀胱镜检查常可明确诊断。
2.鉴别诊断膀胱尿路上皮性肿瘤的血尿和肾、输尿管肿瘤相似，均可为间歇性无痛性血尿，因此须加以鉴别。此外还须与其他疾病引起的血尿加以鉴别，如尿石症、前列腺增生、前列腺癌、非特异性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾结核等。
膀胱癌的生物学特性差异很大，治疗方法很多，但仍以手术治疗为主，化疗、放疗、免疫治疗和中医药治疗为辅。
1.西医治疗原则上Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。手术方法可分为经尿道肿瘤电切术、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱部分切除术、单纯膀胱切除术和根治性膀胱切除术。
2.辨证治疗
（1）肝郁气滞证
证候：尿血，胁痛，口苦咽干，烦躁易怒；舌质红，苔薄黄，脉弦。
治法：疏肝解郁，通利小便。
方药：沉香散加减。
（2）湿热下注证
证候：尿血，尿频数，尿痛，小腹胀满，口渴不欲饮；舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，通利小便。
方药：八正散加减。
（3）气血两虚证
证候：尿血，面色苍白，倦怠乏力，自汗，盗汗；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：益气养血，通利小便。
方药：四君子汤合四物汤加减。
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