读书时间第四十五期药物与心电图之三环

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三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药是20世纪50年代开发的，化学分子式有三个有机碳环，因而药理学上将其一系列药物称为三环类抗抑郁药。三环类抗抑郁药的电生理机制三环类抗抑郁药具有钠通道阻滞作用，抑制心室肌钠通道，动作电位0相除极缓慢，激动扩布延缓，QRS波间期增宽；同时药物抑制钾通道，复极减慢，动作电位时程延长。心电图对应表现是QRS波间期增宽和QT间期延长。临床上，除了Ⅰ类抗心律失常药物以外，三环类抗抑郁药是最常见的钠通道阻滞剂，其他尚有局部麻醉药（布比卡因、罗哌卡因）、抗疟疾药（氯喹、羟氯喹）、右丙氧芬、普萘洛尔、抗癫痫药物（卡马西平、苯妥英）等。药理机制：三环类抗抑郁药具有钠通道阻滞作用，心室肌动作电位0相除极受阻，传导缓慢，产生宽QRS波。QRS波间期＞ms时，心电图出现的宽QRS波心动过速要警惕室性心动过速。QRS波间期进行性增宽，最终发生心室颤动。三环类抗抑郁药还具有抗胆碱能作用，过量拮抗迷走神经，兴奋交感神经，引起窦性心动过速。当基础QRS波增宽时，出现另一种宽QRS波心动过速，即窦性心动过速伴非特异性室内传导障碍。QRS波增宽后，心肌功能受抑导致低血压。因此，三环类抗抑郁药中毒伴发的宽QRS波心动过速，涉及室性心动过速和室上性心动过速伴非特异性室内传导障碍。临床上，三环类抗抑郁药广泛用于治疗抑郁症、焦虑症、注意力缺陷多动障碍、慢性疼痛（肌痛、偏头痛）、帕金森病、肠易激综合征、间质性膀胱炎等疾病。心电图特点：三环类抗抑郁药引起的心电图改变主要有窦性心动过速、非特异性室内传导障碍、非特异性ST-T改变、缺血样ST段抬高、Brugada图形（V1-V3导联ST段抬高）、QT间期延长和室性心动过速等。20%的服药者心电图有ST-T改变和QT间期延长。三环类抗抑郁药抑制钠通道，心室肌除极受抑，传导延缓，QRS波间期增宽，特征性心电图改变是额面电轴右偏和aVR导联终末部R波振幅增高≥3mm,R/S波振幅比值＞0.7。三环类抗抑郁药相关室内阻滞

一例服用三环类抗抑郁药物的患者，45min内心电图aVR导联的QRS波间期进行性增宽，Q波振幅降低，R波振幅增高，QT间期延长。三环类抗抑郁药物中毒引起的室内阻滞，额面电轴右偏或极度右偏?～?。

三环类抗抑郁药中毒

一例三环类抗抑郁药物中毒患者，心电图示宽QRS波节律，心率97bpm，Ⅰ导联可见窦性P波（红色箭头）；QRS波间期ms，Ⅰ导联QRS波呈rS形，r/S波振幅比值1，S波增宽、增深；额面电轴右偏，aVR导联R波振幅增高、增宽，心电图模式酷似高钾血症引起的弥漫性室内阻滞。

QRS波间期＞ms是患者发生癫痫的心电图危险指标，＞ms是发生室性心动过速的危险指标。三环类抗抑郁药物中毒时，QRS波间期＜ms较少发生癫痫和室性心动过速，≥ms需紧急给予碳酸氢钠，严密心电监护。

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以上图片均来源于：

《心电图高手速成手册》一书

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