白癜风可以治愈吗 http://m.39.net/pf/a_7157873.html患者男性，65岁，因“无痛性肉眼血尿5个月余，尿频、尿急10d”入院。入院前于门诊行B超示：膀胱占位性病变。查体：耻骨联合上有轻压痛，无反跳痛，可触及11cm×8cm不规则肿物，质硬，边界不清楚。患者吸烟40年，每天约20支。胸部X线片发现右上肺肿物。入院初步诊断：膀胱占位性病变，性质待定。诊断为膀胱癌肺转移的依据是什么？膀胱癌的鉴别诊断是什么？答：（1）诊断依据①老年男性。②主诉是无痛性肉眼血尿5个月余，尿频、尿急10d，患者有吸烟史40年。③胸部X线片发现右上肺肿物。④查体：耻骨联合上有轻压痛，无反跳痛，可触及11cm×8cm不规则肿物，质硬，边界不清楚。（2）鉴别诊断 膀胱癌的主要表现为血尿，引起血尿的原因非常多，除泌尿系统与邻近脏器外，全身多种疾病及药物可引起血尿，常见疾病的鉴别如下。①肾、输尿管肿瘤：血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱癌类似，可单独发生或与膀胱癌同时发生，上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块，明确诊断需要B超、CT、泌尿造影等检查。②泌尿系结核：除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激症状，伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、静脉肾盂造影（IVP）、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。③尿石症：血尿多为镜下血尿。上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛。膀胱结石可出现排尿中断现象，通过腹平片（KUB）、B超、膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部黏膜的刺激，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时做膀胱镜检查及活检。④前列腺增生症：主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿，在老年人，膀胱癌可以和前列腺增生症同时存在，需要做尿脱落细胞学、B超、CT、膀胱镜检查等鉴别。⑤前列腺癌：当肿瘤浸润膀胱时出现血尿，经直肠指诊、B超、CT、活组织检查等明确。⑥腺性膀胱炎：有明显的膀胱刺激症状，需要膀胱镜检及活检，单纯膀胱镜检有时误诊。应做哪些检查项目？各有什么临床意义？答：膀胱肿瘤的检查方法有传统的X线（静脉肾盂造影、膀胱逆行造影）、超声、CT、MRI、膀胱镜、尿路脱落细胞学、全身骨ECT，如果患者经济条件好的话，可以考虑全身PET-CT。（1）X线造影检查 尿路上皮癌具有容易种植及多中心发病的特点，静脉肾盂造影可以显示全尿路，检出尿路小病灶的同时检出多发肿瘤，并了解双侧肾功能；也可以通过造影了解膀胱充盈情况和肿瘤浸润的范围、深度；结合肾盂和输尿管造影可了解是否有肾积水、输尿管浸润及浸润的程度等。（2）超声检查 是最常用的方法，通过憋尿使膀胱充盈，膀胱壁黏膜充分伸展。B超可以测量出肿瘤的大小、位置以及黏膜浸润的程度。如果是经直肠超声扫描，对肿瘤的确诊率达到90％以上，对早期肿瘤分期更准确。同时腹部超声及浅表淋巴结超声检查可排除肿瘤转移，协助分期。（3）盆腔增强CT检查 当膀胱肿瘤组织向腔内或壁外生长及出现转移时，CT成像可充分显示其形状、大小，准确率在80％左右，对膀胱癌的诊断及分期比较准确。但是对于分期较早（T3）的肿瘤分期、鉴别纤维化及复发有一定困难。（4）增强MRI检查 对软组织的分辨率高及多轴位的扫描方式是膀胱肿瘤的最佳检查方法，MRI显示肿瘤对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。对小于T3的肿瘤分期准确率优于CT，但是可能不如腔内超声。因为检查费用较高，普及应用较困难。（5）膀胱镜 可以直接看到癌肿的生长部位、大小、数量、形状、有无蒂、浸润范围，是否合并出血。还可以通过活检取得病理确诊。（6）尿脱落细胞检查 是一种简单易行又无创伤的检查方法，对膀胱癌的诊断有重要价值，膀胱癌患者约85％尿脱落细胞检查可呈阳性。（7）全身骨扫描 排除全身骨转移病灶。患者为老年男性，因无痛性肉眼血尿5个月余，尿频、尿急10d入院。既往吸烟多年。入院后增强CT示：膀胱壁弥漫增厚，以前壁及右侧壁为著，并见团块状肿物影，大小约8.6cm×7.9cm，增强扫描呈明显强化，膀胱周围脂肪间隙受侵犯，肿物与前列腺前部及右侧部分界不清楚。直肠壁未见增厚，周围脂肪间隙清晰。双侧腹股沟区、双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结影。腹部超声显示肝脏多个转移病灶，全身骨ECT未见明显异常。膀胱镜检查示：输尿管充血水肿，膀胱底部及双侧壁有成簇隆起结节，并有结节破溃后形成糜烂溃疡。多处膀胱结节活检病理示：膀胱移行上皮癌。腹部CT平扫腹部CT增强总结:膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，生物学行为具有多发、易复发和侵袭等特征，其中90％以上为尿路上皮癌，鳞癌、腺癌等比较少见。在非治疗情况下，自然生存期16～20个月。膀胱癌临床上可分为非肌层浸润性膀胱癌（CIS，pTa，pT1）、肌层浸润性膀胱癌（pT2～T4以上）、转移性膀胱癌（N1～N3、M1）。其治疗原则分述如下。①非肌层浸润性膀胱癌：具有多发、不易转移、易复发的特点，因此治疗原则是以电切治疗为主，后期加以免疫治疗，国外预防复发以光动力治疗疗效显著。如果膀胱肿瘤波及范围过大，则以手术切除为主。术后进行膀胱内灌注治疗可降低复发率。膀胱灌注吉西他滨和卡介苗均作为非肌层浸润性膀胱癌辅助治疗应用，尽管卡介苗治疗有效，对于其潜在的严重局部和全身不良反应以及获取困难程度还存在担心，一项Ⅲ期临床研究表明减量卡介苗也是治疗的选择之一。对于膀胱灌注，近年来提倡用吉西他滨为好，意大利一项例患者参加的Ⅲ期随机对照研究用1:1的比例比较了吉西他滨和丝裂霉素的膀胱灌注疗法的疗效。入组患者为Ta～T1、组织学G1～G3级的复发性膀胱移行细胞癌，经过中位36个月的随访后，发现无复发生存率为72％vs61％；在复发的患者中两组分别有6例和10例患者发展为进展性的。化学性膀胱炎发生率吉西他滨组明显少于丝裂霉素组（P=0.）。②肌层浸润性膀胱癌：治疗上首选根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道，临床研究和荟萃分析表明，新辅助化疗可提高局部晚期肌层浸润性膀胱癌患者根治术后远期生存率5％～8％，降低肿瘤相关性病死率14％～16％，提高无病生存率22％～26％；有研究报道新辅助化疗后10周内行根治性膀胱切除术不会对预后产生不良影响。对于术后辅助化疗仍然有争议，但对于高危复发危险患者（根据膀胱外脂肪受侵、脉管内是否有瘤栓、分化差、淋巴结转移）应考虑给予手术后辅助全身化疗。③转移性膀胱癌以化疗为主，系统化疗可以使70％的转移性膀胱移行细胞癌患者缓解，但很少能获得治愈。化疗结果的预后因素包括碱性磷酸酶、年龄60岁、其他脏器转移等，中位生存期在12个月左右。全身化疗的方案可以采用M-VAC、CAP、CMV、GP等方案，在过去十几年中，M-VAC方案一直是晚期膀胱癌的传统标准化疗方案，但由于其毒性较大限制了其应用。因为与M-VAC方案比较，GP方案毒性小，生存率相当，所以目前GP方案为晚期膀胱癌的标准方案。④由于膀胱癌对放射治疗较不敏感，放疗主要用于不能手术或晚期膀胱癌的姑息治疗，或手术和化疗的辅助治疗，常用形式有膀胱腔内照射和体外照射。预览时标签不可点
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