直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。肝脏转移是结直肠癌最常出现的转移，有15%-5%的结直肠癌患者初诊时已发生肝脏转移，而另有50%的患者在结直肠癌病情进展过程中会发生肝转移。肝转移是造成结直肠癌肝转移患者死亡的主要原因，手术治疗和全身治疗是其主要的治疗方式。随着对外科新证据认识的加深，对结直肠癌肝转移患者手术治疗、转化治疗以及手术可切除性和预后的判断标准等也有了新的认识。MDT多学科诊疗团队，综合考虑多方面因素，为患者制定适合的个性化治疗方案，避免不必要的手术并发症，从而改善患者生活质量，延长患者生存时间。为此，医院MDT团队为您带来一例直肠腺癌同时性肝转移术后复发病例的治疗分享。
病例详情
基本情况
患者，女，53岁；
主诉：便血年余（.05）；
既往史：体健；
个人史：否认肝炎病史，无结核病史，否认疟疾病史，否认密切接触史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史；
家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。
辅助检查
体格检查：腹部查体未见明显异常，直肠指诊，距离肛缘6cm直肠前壁可触及大小3x4cm菜花样肿物，活动度差，退指有染血。
检验结果：
CA4.5IU/mL0-15；AFP.59ng/mL0-7.0；
CEA87.19ng/mL0-3.4；CA.54U/mL0-39；
CA.9U/mL0-6.9；CA.75U/mL0-35。
肠镜检查（.09.05）：距肛门8cm处见菜花样肿物，考虑直肠癌。
肠镜病理：低分化腺癌。
腹部或其他部位增强CT、MR、超声结果：
.09.07：上腹部MR动态增强扫描成像示肝脏形态、大小可，肝内可见多发大小不等类圆形异常强化信号影，增强扫描边缘强化，大者位于肝右后叶，大小约15mm×4mm。符合肝内多发转移瘤影像学表现；直肠局部壁增厚，呈等T1、稍长T信号，DWI上呈高信号，周围肠系膜见多发肿大淋巴结。
影像学检查
诊断结果：
直肠腺癌cT4bNM1，同时性肝转移。
点击下方，参与投票第一次MDT讨论
胃肠外科：肿瘤属于IV期，直肠局部淋巴结转移，合并肝转移，患者目前没有穿孔、出血、梗阻等并发症，故暂不考虑手术。
影像科：肝脏可见多发转移结节，直肠系膜内多发淋巴结肿大。
介入科：患者肝脏多发转移结节，可行介入射频消融治疗。
肿瘤科：患者属于IV直肠癌并远处转移，目前没有合并症，可先行辅助化疗+盆腔局部放疗治疗。
病理科：肠镜活检证实为低分化腺癌，可加做基因检测指导临床治疗。
MDT结论：转化治疗，全身化疗联合局部放疗（长程）。
诊疗经过
转化治疗：
.09.0-.1.于肿瘤科行6周期FOLFIRI方案化疗，具体用药为：伊立替康30mgd1+氟尿嘧啶mgd1+氟尿嘧啶4.3g持续泵入46h+左亚叶酸钙mgd1,，过程顺利。
6周期化疗后复查肝脏MR平扫见：多发肝转移瘤复查所见，较前好转。
影像学检查
.1.1联系放疗科，行体网制作、CT模拟定位，制定放疗计划。.01.11始行盆腔放疗：调强DT：cGy/5f，每周放疗5次。
.01.14、.0.05行放疗增敏，给予雷替曲塞5mg静脉注射。末次放疗时间.0.15。
.03：多发肝转移瘤，较前增大；中位直肠Ca（约T3NMx，CRM-)。
影像学检查
.03.5-.04.17行3周期FOLFIRI方案化疗，具体用药为：伊立替康30mgd1+氟尿嘧啶mgd1+氟尿嘧啶4.3g持续泵入46h+左亚叶酸钙mgd1,，过程顺利。
.05.03复查：肝脏大小形态可，肝内见多发结节状低密度影，边界欠清，较大者直径约34mm，较前MR增大。考虑肝内多发转移瘤，较前进展。
.05.03影像学检查
药物治疗：
患者基因检测结果：KRAS基因突变：阳性；NRAS基因突变：阴性。
加用贝伐珠单抗联合化疗提高化疗疗效，
.05.04-.10.18行9周期贝伐珠单抗联合FOLFIRI方案化疗。具体用药为：伊立替康30mgd1+氟尿嘧啶mgd1+氟尿嘧啶4.3g持续泵入46h+左亚叶酸钙mgd1,+贝伐珠单抗mgd1。
.06.05肝脏大小形态可，肝内见多发结节状低密度影，边界欠清，较大者直径约0mm，较.05.03CT所示减小。直肠局部壁增厚，管腔狭窄，周围肠系膜见略肿大淋巴结。
.06.05影像学检查
.11盆腔MRI示肿瘤侵犯侵及直肠壁全层，未侵及直肠壁外；未累及双侧耻骨直肠肌，淋巴结评估较.03.10片缩小。CRM（-）。符合中位直肠癌（约T3NMx，CRM—）复查所见，较前.03.10MR范围缩小。
肝脏形态、大小可。S8段肝顶处、S6段类圆形略长T1略长T信号，DWI呈高信号，大小约6mm×9mm、13mm×17mm，边缘强化。S7段近第二肝门区类圆形长T1长T信号影，DWI高信号，约15mm×17mm，动态增强中心强化范围逐渐增大；S3段另见类似信号小结节影，动态增强充填样强化。肝S6、S8段转移瘤，范围较.09.08CT变化不大。
.11影像学检查
.1行PET-CT示：
1.直肠局部肠壁轻度增厚，代谢异常增高，SUVmax约11.4；
.肝实质内个低密度结节及肿块，其内伴钙化，环状、结节样代谢异常增高，SUVmax分别约9.、1.；
3.腹膜后腹主动脉旁及左侧髂总血管区枚肿大淋巴结，代谢增高，SUVmax约4.9；以上提示直肠癌并肝转移、腹膜后淋巴结转移，仍有肿瘤活性。
疗效评价：（乙状结肠）管状腺瘤；（直肠）粘膜组织呈中度慢性活动性炎，局灶腺上皮呈高级别上皮内瘤变，灶区癌变（粘膜内癌）。
.11.16肠镜检查
疗效评价：患者经过化疗、放疗后经多学科会诊讨论，肿瘤缩小，患者自觉症状有缓解，达到PR，下一步治疗方案？
第二次MDT讨论
下一步治疗策略讨论：
继续原方案治疗？
更改全身方案治疗？
原方案治疗+局部治疗？
手术：同时切除？先原发灶？先转移灶？
MDT结论：手术治疗：腹腔镜直肠癌根治术+肝转移灶切除术。
手术治疗：.1.17于胃肠外科在全麻下行“腹腔镜下肝VIII段、VII段部分切除术+腹腔镜下直肠低位前切除术（LAR+TME）+末端回肠造口术”，术中探查：肝VII段可见一结节，大小约*cm，边界清，突出于肝表面，肝VIII段可见一结节，大小约3.5*3.5cm，突出于肝表面，边界清。肿瘤侵及直肠浆膜，与周边组织器官未见明显侵犯。
术后病理：
1.（直）肠中-低分化腺癌（溃疡型，范围3*cm），侵达外膜，未累及近切缘、远切缘、环周切缘及送检下切缘，肠周淋巴结（6/6）内见癌转移，送检癌旁（0/1）、系膜区（0/1）淋巴结内未见癌转移，其中（送检中央区淋巴结）为纤维、血管及脂肪组织，未见癌累及。
.（肝）组织内见腺癌转移（处，大者直径3.5cm，小者直径0.8cm），累及肝被膜，未累及肝断端。免疫组化：MLH1（+），MSH（+），MSH6（+），PMS（+），HER（0），S示神经侵犯（+），经CD31及D-40染色间质脉管癌栓（+），Ki-67阳性率约80%。
术中病灶
检查项目：KRAS、NRAS基因突变检测
检测方法：PCR-荧光探针法
检测结果：
核酸提取及质量控制：通过
检测结果：KRAS基因突变：阳性（突变）；NRAS基因突变1、13号密码子突变：阴性；NRAS基因突变61号密码子突变：阴性。
.01.31、.0.7行术后第1、周期FOLFIRI方案化疗，具体用药：伊立替康30mgd1+氟尿嘧啶0.7静脉推注d1+氟尿嘧啶4.3持续静脉泵入46h+左亚叶酸钙mgd1方案化疗，过程顺利。
.03.1于我院胃肠外科在全麻下行“回肠造口还纳术”，手术顺利，术后恢复可。
.03.0肝脏大小形态可。肝内多发类圆形长T1长T信号影，DWI呈高信号，增强扫描呈环形强化。腹腔内及腹膜后未见明显肿大淋巴结，考虑肝内多发转移瘤可能性大，请结合临床。
.03.0影像学检查
.04.6、.05.15行第3、4周期FOLFIRI方案化疗，具体用药为：伊立替康30mgd1+氟尿嘧啶0.7d1静脉推注+氟尿嘧啶4.h持续静脉泵入+左亚叶酸钙mgd1，过程顺利。
.06.16肝内见多发类圆形低混杂密度影，边缘欠清晰，较.03.0CT范围增大，肝内多发转移瘤复查，较前进展。
.06.16影像学检查
.06.01行第5周期FOLFIRI方案联合贝伐珠单抗方案化疗，具体用药为：伊立替康30mgd1+贝伐珠单抗注射液mg静脉注射+氟尿嘧啶0.7d1静脉推注+氟尿嘧啶4.h持续静脉泵入+左亚叶酸钙mgd1，过程顺利。
.06.0-.08.16行第6-9周期贝伐珠单抗联合FOLFOX方案化疗，具体用药为：奥沙利铂mgd1+氟尿嘧啶0.7d1静脉推注+氟尿嘧啶4.h持续静脉泵入+左亚叶酸钙mgd1+贝伐珠单抗mgd1。
.08.08肝内见多发类圆形低混杂密度影，边缘欠清晰，部分较.06.18CT范围增大。
.08.08影像学检查
.08.14行CT引导下肝脏转移瘤放射性粒子置入术，共置入15碘粒子粒，手术顺利。
.08.30再次行CT引导下肝转移瘤放射性粒子植入术，共植入15碘粒子粒，手术顺利。
.09.17复查：肝脏大小、形态可，肝内见多发类圆形低密度影，边缘欠清晰，部分病灶内见多发高密度粒子影及气体密度影。肝内另可见少许高密度影，较.08.08CT所示相仿。肝多发转移瘤粒子植入术后所见。
.09.17影像学检查
.1右肺多发结节影，转移瘤可能性大；肝多发转移瘤粒子植入术后并腹腔多发肿大淋巴结，较前进展；直肠见金属吻合器影，吻合口壁略增厚，周围脂肪间隙欠清晰，骶前软组织略增厚，较.09.17CT所示大致相仿，盆腔内水样密度影。
瑞戈非尼40mg×3盒/mgqd。
.1.06影像学检查
病程回顾
病例小结
该患者初次诊断为IV直肠癌，肝转移，术前经过化疗、放疗等转化治疗后手术同期切除直肠肿瘤及肝转移瘤，术后继续给予化疗及靶向药物治疗，但术后仍然出现复发。
术后肝脏多发转移，行粒子置入，局部放疗，病情似乎得到一定缓解，但最终仍然出现全身多处转移，选用二线靶向药物，最终患者死亡，患者整个治疗过程约8月，最终导致患者死亡的原因是远处转移，而肿瘤局部并没有复发，所以如何预防肿瘤远处转移及肿瘤全身治疗是未来治疗的焦点问题。
版权声明：本文版权归ONCO前沿所有。其他任何媒体未经授权不得转载，合作联系邮箱：medical_live
talkmed.推荐文章
热点文章
