结合最近实践，将“层面外科全系膜膀胱根治性切除术”流程初步拟定如下。
枝条化髂内动静及其分支是全系膜膀胱根治性切除术的核心操作。
枝条化闭孔神经，枝条化髂总动静脉及其分支、髂内动静脉的壁侧分支、髂外动静脉及其分支，是盆腔淋巴清扫的核心操作。
枝条化腹主动脉及其分支、下腔静脉及其分支，是超扩大淋巴清扫的核心操作。
手术流程：
一、术野准备
1，松解肠管与腹壁间及肠管间粘连，恢复解剖秩序。
2，30度头低脚高位，向头侧翻转小肠，带线hemolok提吊直肠和膀胱底，显露盆腔侧壁及道格拉斯窝。
二、手术流程
对称操作先右侧后左侧。术者站手术床左侧，所以先右侧比较顺手。
（一）右侧输尿管、膀胱前列腺系膜：
1，建立回肠部肠系膜根下平面（与肠系膜根融合的壁层腹膜下平面），达肠系膜下动脉水平。此部是为了向头侧游离足够长的右侧输尿管。
2，从上一步脚侧腹膜切缘开始沿输尿管腹膜投影切开腹膜，建立腹膜下筋膜与生殖筋膜间平面，直到膀胱角与输精管交叉处。
3，向内侧提起腹膜，从髂总动脉与输尿管交叉水平开始显露输尿管筋膜腔内侧缘与下腹下神经筋膜腔间的层面入口，切开生殖筋膜，进入下腹下神经筋膜腔与输尿管筋膜腔间及后部的下腹下神经筋膜腔和髂内血管筋膜腔间平面，向内达骶骨前内侧缘。向脚侧扩大该平面，直达膀胱角，并继续向脚侧扩大膀胱角处的下腹下神经筋膜腔和髂内血管筋膜腔隙平面，达狄氏筋膜水平。
4，在道格拉斯窝沿直肠系膜融合缘建立直肠筋膜与生殖筋膜间平面，该平面向左侧扩大到前列腺左侧系膜内侧面水平，向脚侧沿生殖筋膜一直扩大到前列尖及尿道后方水平，向右侧到达前列腺系膜右侧内侧面水平。这步完成后前列腺直肠间平面得以充分建立。
生殖筋膜是狄氏筋膜前后层的后层。该筋膜一直向脚侧延续到前列腺尖及尿道后方，向两侧则延续到左右侧前列腺系膜的内侧面。
5，向脚侧切断直肠前外侧的下腹下神经丛达狄氏筋膜，沟通膀胱角的下腹下神经筋膜后平面和直肠筋膜前平面。
到这一步时，直肠被从盆壁侧方游离。
6，建立输尿管筋膜后平面，并在膀胱角处扩大输尿管筋膜与前侧的输精管筋膜间及与外侧的膀胱系膜内侧筋膜之间的平面，向脚侧达盆筋膜。这一步的结果是建立了生殖系膜和膀胱系膜间平面。
这步完成后输尿管系膜被页面化。将页面化后的输尿管系膜全长切断。
7，带线hemolok结扎输尿管远端后切断。切断剩余输尿管系膜，在筋膜外游离输尿管。将游离结扎后的输尿管置于右髂窝。其提吊线则经脐旁右侧trocar外牵出体外固定，并方便在之后牵取出输尿管。
8，在膀胱角切断生殖系膜达狄氏筋膜。这一步的结果是膀胱角内的髂内血管也被充分显露。
9，在髂总动脉前方纵剖髂总动脉鞘，到髂内外动脉分叉后继沿髂内动脉纵剖髂内动脉鞘。裸化髂总动脉和髂内动脉并显露髂内动脉各分支，即将髂总动脉和髂内动脉枝条化。达脐动脉后向前纵剖脐动脉鞘3cm并将此部分脐动脉鞘褪除。再越过脐动脉在内侧和外侧分别纵剖髂内动脉的内脏分支即膀胱前列腺动脉的筋膜鞘。外侧可向远侧裸化3cm（因膀胱侧平面尚未建立，此时向远侧更多的游离出血机会增高），内侧可纵剖整条膀胱前列腺动脉达膀胱角。
建立脐动脉和膀胱前列腺动脉外侧平面的目的是为了后一步建立膀胱侧平面做目标方向指示。
10，与盆腔淋巴清扫时建立髂外动静脉前平面（血管前平面）的步骤类似，从髂总动脉开始向脚侧建立髂总动脉、髂内动脉、膀胱前列腺动脉及这些动脉内后方的髂总静脉、髂内静脉前平面。该步骤的结果是将髂总和髂内组淋巴脂肪组织从其附着的血管平面游离。
11，从髂总动脉水平开始，向脚侧建立髂总髂内组淋巴脂肪组织与骶骨筋膜间平面，将髂总和髂内组淋巴脂肪组织页面化。
12，剪裁淋巴脂肪组织的后部附着，切除清扫髂总和髂内组淋巴脂肪组织。
到这一步时，髂总动脉、髂内动脉、膀胱前列腺动脉和它们内侧的髂总静脉、髂内静脉前方的平面被完整建立。脐动脉根部3cm和膀胱前列腺动脉外侧3cm的平面也被建立。
13，沿髂外动脉投影切开腹膜，向脚侧直达内环口。在腹壁下膀胱腹壁融合缘切开腹膜，向后外达内环口，此时膀胱外侧腹膜切口被完全沟通。切断输精管和男性阔韧带，进入并扩大膀胱侧平面。向后继续切断男性阔韧带，将膀胱侧平面与第6步建立的脐动脉、膀胱前列腺动脉外侧平面相沟通会合。
继续扩大膀胱外侧平面到平面的边界，即远侧达盆筋膜，后部达髂内静脉。外侧则要显露闭孔NVB和闭孔肌平面。
14，在膀胱侧平面的基底部，沿髂内静脉及其分支纵剖静脉筋膜，使髂内静脉枝条化。髂内静脉的分支包括壁支的静脉和闭孔静脉。如果可能，沿膀胱前列腺动脉外侧平面继续向远侧纵剖其血管鞘，使膀胱前列腺动脉枝条化。
这一步完成后，髂内静脉及其分枝、膀胱前列腺动脉的内外侧平面均被充分建立。
与第12步配合的结果就是：髂内静脉的内外侧平面、膀胱前列腺动脉的内外侧平面都已经被建立。膀胱系膜被页面化。
膀胱前列腺动脉位于于髂内静脉的前方，两者直径比是1:5。
15，hemolok夹闭脐动脉根部及膀胱前列腺动脉，另取带线hemolok夹住脐动脉拟切断部远侧。在膀胱前列腺动脉起始点近侧切断脐动脉。如果膀胱前列腺动脉有出血可双极再次电凝止血或施夹hemolok。气膜针线圈从阴茎外侧缘耻骨联合上缘穿过腹壁并继续穿过阔韧带后，将线尾从腹壁牵出。切断脐动脉根部，抽紧提吊线将脐动脉和阔韧带提向腹壁，继续显露膀胱系膜。
16，膀胱前列腺向前以梳状发出膀胱下动脉和前列腺动脉。膀胱前列腺动脉的侧方和后方无分支，也即膀胱前列腺动脉与其后方的髂内静脉之间无血管分支，是个光滑的平面。在带线hemolok的提吊下，远端的膀胱前列腺动脉被牵向前方远离髂内动脉。向远侧扩大髂内静脉平面，将沿途所遇的膀胱静脉分支和前列腺静脉逐一切断。这些静脉3-4条，直径小于5mm，可以用超声刀慢刀直接切断，不需额外施夹hemolok。
17，膀胱系膜到达盆筋膜后开始变成前列腺系膜。抽紧脐动脉提吊线，同时向前抬起膀胱前列腺，显露并切开盆筋膜后部，继沿前列腺系膜外侧面建立前列腺系膜外侧平面，将前列腺系膜页面化后超声刀切断，直达前列腺尖。
在这个步骤中，因为膀胱前列腺动脉被牵向前方，前列腺静脉在膀胱颈水平汇入髂内静脉且已被切断，所以在切断前列腺系膜的过程中不再碰到血管，是个无血手术。
（二）左侧输尿管、膀胱前列腺系膜：
按右侧步骤完成左侧1至17步操作。
左侧时第一步是建立乙状结肠系膜后平面。第4步因在右侧手术时一并完成，所以在做左侧时仅在需要时补充扩大前列腺直肠间平面。
以上步骤完成后，膀胱系膜、前列腺系膜已被完全切断，尿道后方平面也已建立。
（三）膀胱前平面建立
近脐部横断两侧脐动脉韧带和中间的脐尿管，进入膀胱前平面。向前向两侧扩大膀胱前平面并与膀胱侧平面会合。在骨盆后方下牵前列腺旁脂肪进入前列腺旁脂肪与耻骨筋膜间平面，将前列腺旁脂肪从耻骨联合下方、DVC表面、耻骨前列腺韧带和盆筋膜表面褪下，直达膀胱颈。
（四）切断耻骨前列腺韧和盆筋膜，在前列腺肩切断耻骨尿道肌与前列腺肩附着，显露DVC侧平面和前列腺侧平面。该平面的外侧是肛提肌。
（五）缝扎DVC。
（六）沿前列腺前纤维肌肉组织与DVC间平面切断DVC，切断尿道鞘，hemolok夹闭尖部尿道，切断尿道。
以上步骤完成后，整个膀胱前列腺标本被完整切除。
以上这个手术范围与传统lrc的手术范围有以下几点不同之处：
1，在道格拉斯窝是沿直肠筋膜平面建立直肠筋膜和生殖筋膜间平面。在这期间不会见到狄氏筋膜、精囊、输精管。切除范围比传统lrc大。
2，在膀胱系膜和前列腺系膜处，膀胱前列腺动脉被整条切除，膀胱前列腺静脉则在其汇入髂内静脉处被切断。所以膀胱系膜和前列腺系膜是从根部完整切除，术后仅留下髂内静脉和其分支。
因为在这个切除范围下，膀胱系膜和前列腺系膜被完整切除。所以，以上这个手术可以称作“层面外科膀胱全系膜根治性切除术”。
为了方便完成手术，常规后腹腔镜肾根治性切除术取的是肾筋膜下平面（或曰肾脂肪囊外平面）。因为有保护术后性功能和控尿功能的考虑，以及历史的习惯，膀胱根治性切除术在邻近膀胱的膀胱系膜和邻近前列腺的前列腺系膜进行系膜切断。这种系膜切断的方法会留下一部分膀胱附属的血管、淋巴、神经、脂肪、和筋膜，这可能是肿瘤复发的隐患。前列腺根治术则更多地讨论在筋膜内平面完成。在这些技术路线下，泌尿器所属的筋膜均未能完全切除。
尽管过去20年在设备、器械、药物、检测方法和基础研究等多方面取得了巨大进步，也出现一些在部分病例中很有效的治疗方法，比如免疫治疗，但总体而言，膀胱癌患者的总体生存率并未见到明显的改善。
在这个数据面前，我们除了去探讨新的治疗手段和治疗药物（比如现代放疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等），但这些通常这些不是泌尿外科医生单独可以完成，或者根本不是由泌尿外科医生来完成。
手术是泌尿外科医生的主要治疗手段，在层面解剖、层面外科、腔镜外科、能量外科时代，我们能否在手术上进一步改进，从而系统性提高外科治疗效果？
本文会以膀胱癌为主要讨论议题。
我们可以借他山之玉来攻我石。因为缺乏数据，后面的讨论将基于类比、推理等逻辑思维方法。
这张图是从网络上搜寻到的全系膜直肠根治性切除术的大体标本图。这个标本要求除直肠动脉门外，其他的f直肠及直肠周围脂肪都要被一层完整的筋膜包裹。
这个完整筋膜包裹呈现的状态与完整的脂肪瘤标本的状态是一样的，脂肪粒不能显露在外。
全系膜直肠癌根治性切除术是结直肠外科的标准术式。
全系膜直肠根治性切除术（直肠全系膜切除术，totalmesorectalexcision，TME）由Heald于年提出。与之前的传统开放手术以钝性游离为主不同（钝性游离易丢失层面导致出血或切除不彻底），TME强调用剪刀或电刀锐性操作。手术沿直肠系膜周围的脏、壁层筋膜之间的无血管区进行，直至直肠系膜及直肠全部游离。
具体内容请参阅百度百科：
