子宫内膜异位症（内异症），被称为“生长在体内的荆棘”，严重影响全球超过2亿女性的健康和生活，已成为最棘手的妇科疑难杂症之一。年12月9日，医院妇产科、医院共同主办的“医院子宫内膜异位症论坛暨子宫内膜异位症综合管理实践与前沿进展研讨会”今日于医院成功召开。本次会议主旨：促进内异症规范化、个体化治疗和长期管理。大会主席郭红燕教授、徐冰教授。医院冷金花教授、医院赵扬玉教授、马彩虹教授、贵州省妇幼保健院陆安伟教授、首都医院黄晓武教授出席开幕式。来自国内的近名专业医师参加了此次盛会。
开幕式
大会主席医院妇科主任郭红燕教授主持开幕式
郭红燕教授首先代表医院妇产科对各位教授和来宾的到来致以了热烈欢迎。作为会议主席介绍了本次会议的背景、目的和内容。本次会议得到了众多名家、教授的支持和帮助，与会的医院冷金花教授、赵扬玉教授、马彩虹教授分别作为妇科专家、产科专家、生殖领域专家致辞并表达了对本次会议的期望。郭红燕教授表示希望大家通过对内异症诊治的研讨，聚焦内异症治疗的规范化、个体化，紧跟国际会议新资讯和新进展，能够对内异症的诊治有更深刻的学习和理解，相信本次会议的强大的专家阵容和合理的会议内容设计一定能让大家获益匪浅。最后郭红燕教授对所有为本次会议提供支持和帮助的专家和同仁致以诚挚的感谢，并预祝大会圆满成功！
中华医学会妇产科妇产科分会妇科内镜学组副组长、医院冷金花教授致辞
中华医学会围产医学分会委员、医院妇产科常务副主任、产科主任赵扬玉教授致辞
中华医学会生殖医学分会伦理与管理学组委员、医院生殖中心副主任马彩虹教授致辞
本次论坛邀请到20余位内异症领域著名专家，分为四个板块：子宫腺肌病保守性手术、深部内异症（DIE）,妇科医生要走多远？卵巢巧克力囊肿的处理—各科医生的立场、特殊类型内异症进行全方面讨论，共话内异症。中国妇产科网作为合作媒体对此次大会进行全程报道，现将会议首日专题与各位同仁分享。
专题报告
一、子宫内膜保守性手术专题
冷金花教授：子宫腺肌病保守治疗策略
医院冷金花教授讲述了子宫腺肌病保守治疗策略。对于有生育要求的子宫腺肌症，以药物治疗或保守性手术治疗为主，治疗后再受孕。子宫腺肌症的保守性手术可开腹或经腹腔镜，疗效取决于病灶是局限的还是弥漫的，局限性病灶适合行病灶切除术，弥漫性病灶适合行子宫楔形切除+成形术，但难以切净，易复发，增加术后流产、早产及子宫破裂风险。冷金花教授分享了子宫腺肌症楔形切除术的视频，进行了细节讲解。对于子宫腺肌症的保守性治疗，口服避孕药、GnRHa及曼月乐环均可选择，冷金花教授详细讲述了不同治疗方式的选择考虑。
马彩虹教授：腺肌病不孕的诊治策略
医院马彩虹教授讲述了腺肌病不孕的诊治策略。严重的腺肌病可以导致不孕和流产，除了精子运输和子宫腔内微环境改变，内膜容受性相关分子表达和宫内自由基水平的异常也是腺肌病导致不孕的可能机制。在腺肌病合并不孕的诊治中，需要进行不孕症的常规筛查，强调卵巢储备功能的评价。治疗主要有药物治疗、保守性手术、药物联合手术、子宫动脉栓塞、高强度超声聚焦消融，而辅助生殖技术是重点。其中，腺肌病合并不孕患者进行GnRH-α治疗可以显著缩小子宫体积，改善临床妊娠率，建议在ART前进行GnRH-α预处理。当ART反复失败时，可以进行手术治疗。最后马彩虹教授分享了2例内异症、腺肌病合并不孕患者经GnRH-α加ART治疗后成功妊娠分娩的病例。
赵扬玉教授：子宫腺肌病与妊娠的相关问题
医院赵扬玉教授讲述了子宫腺肌病与妊娠的相关问题。腺肌病造成不孕的机制主要有腹腔液中巨噬细胞增加的胚胎毒性作用；子宫内膜容受性降低对胚胎着床及存活的影响；盆腔及子宫解剖结构异常对受精和着床的影响。子宫腺肌病妊娠的母儿不良结局的发生机制主要有子宫内膜腺体侵入肌层导致的慢性炎症；芳香化酶P过度表达导致雌激素增加；输卵管蠕动障碍影响精子运输；粘附分子、细胞增殖与凋亡的改变等。文献报道的腺肌病妊娠不良结局主要有早期妊娠丢失、早产、前置胎盘、妊娠期自发性腹腔出血、子宫破裂、小于孕龄儿等。研究结果表示合并腺肌病孕妇的流产率明显高于正常对照组。内异症对子宫内膜蜕膜化的干扰影响正常胎盘种植，参与了前置胎盘的产生。合并内异症妊娠的前置胎盘发生率明显增高。对于妊娠合并子宫腺肌病，需要高度警惕产后出血。赵扬玉教授详细解释了多例腺肌病手术后妊娠的患者的诊治过程中出现的问题和并发症，强调了该类患者妊娠的前置胎盘、自发性腹腔出血、子宫破裂等的风险和处理的复杂性、困难性。子宫肌瘤剔除术、子宫腺肌瘤术后的妊娠子宫破裂难以预测预防，一旦出现则是高风险，这类患者需要严格按照高危妊娠进行管理。最后赵扬玉教授总结，关于腺肌病妊娠患者，需要做到高危因素早期识别，建立个体化保健体系，重视孕期、产程中、术中及术后管理问题，急危重症孕产妇评审体系的建立。
陆安伟教授：子宫腺肌病的腹腔镜手术治疗
贵州省妇幼保健院陆安伟教授主要介绍了子宫腺肌病的腹腔镜手术治疗。腺肌病手术治疗有病灶切除术、子宫切除、子宫内膜切除和子宫内膜消融术等。对于年轻患者，一般采取子宫腺肌病病灶切除术或药物治疗。主要强调保留子宫的子宫腺肌病病灶切除术——保宫术（USO）。USO的分类主要有完全切除病灶、部分切除病灶、不切除病灶技术。完全切除术适用于局限型病灶，术中尽可能多的切除病灶，保留正常组织。手术可开腹或腹腔镜进行，子宫重建采用瘤腔兜底连续缝合加浆肌层褥式内翻缝合，还有一种三肌瓣技术。手术步骤包括：明确病灶部位；注射垂体后叶素；单极电钩横向切开病灶；剪刀锐性分离病灶尽量切除干净病灶；兜底缝合瘤腔最后收紧缝线；浆肌层褥式内翻缝合。部分病灶切除的方法则有病灶横H型切除、子宫楔形切除、子宫不对称切除等。不切除病灶技术主要有子宫动脉结扎术、子宫肌层电凝术、宫腔镜技术等等。
张坤教授：腹腔镜子宫腺肌瘤挖除术
医院张坤教授讲述了腹腔镜子宫腺肌瘤挖除术。子宫腺肌症的主要症状是月经量增多、痛经和子宫增大。针对子宫腺肌病，其保守性手术包括I型和II型。相比于I型手术，II型手术切除病灶更彻底，病灶残留更少，手术操作更困难，但其进入宫腔风险、破坏功能性肌层的风险、妊娠子宫破裂风险更大，子宫的完整性更难保持，保留生育可能不如I型手术。张坤教授介绍了多种I、II型手术的切除和缝合方式，并通过手术视频详细讲解了手术步骤，三肌瓣切口适用于较大病灶，可以较充分的切除所有可见病灶，切除病灶后的兜底缝合也是手术的关键，在病灶切除后的后续妊娠方面的问题尚待解决。张坤教授提出术前需要合理选择适应症和进行充分术前评估。
黄晓武教授：宫腔镜手术治疗囊性子宫腺肌病
首都医院黄晓武教授讲述了宫腔镜手术治疗囊性子宫腺肌病。囊性子宫腺肌病是指病灶大于1cm的囊性腺肌瘤，病灶直径甚至可达20cm以上。其中≤30岁的称为青少年囊性子宫腺肌病，占囊性腺肌病的65%~75%。囊性腺肌病的发病机制尚不清楚，目前认为子宫操作史和继发性囊性腺肌病相关，病变部位和手术操作部位相关。而青少年囊性子宫腺肌病考虑其囊肿形成过程似Gartner囊肿，即苗勒氏管发育过程中某部分受损或体腔上皮形成苗勒氏管时发生双重叠，多余苗勒氏管未融合，导致纵膈吸收形成宫腔时形成苗勒氏管残留，初潮后残留苗勒氏管上皮周期性出血形成囊肿。囊性腺肌病需要和肌瘤退行性变、子宫先天性囊肿和发育异常相鉴别。囊性子宫腺肌病药物治疗效果欠佳。宫腔镜治疗囊性腺肌病适应症为：囊性腺肌病病灶位置接近宫腔；病灶未贯穿子宫壁全层；排除子宫恶性病变。黄晓武教授通过手术视频讲解了手术步骤。手术强调在超声引导下完成，及时评估手术中切割深度和范围，避免穿透子宫全层。术中用环形电极电切囊肿表面子宫内膜和肌层，切开囊肿逐个切除各处内膜组织及其间的小囊腔。其中1位患者在宫腔镜治疗囊性腺肌病后1年成功妊娠。宫腔镜手术治疗囊性腺肌病关键点在于：术前评估，超声引导下宫腔镜手术，术后预防出血，术后1月宫腔镜随访。
徐冰教授：年轻女性大型弥漫型子宫腺肌病的保守性手术
医院徐冰教授讲述了年轻女性大型弥漫型子宫腺肌病的保守性手术。腺肌病的全球发病人数超过2亿人。统计结果表明年日本子宫腺肌病发病人数超过13万，内异症人数达22万。唯一有循证医学证据支持的治疗是子宫切除，但有些子宫切除术是可以避免的。尤其对于有生育需求和强烈要求保留子宫的患者，子宫切除是不能接受的。药物治疗效果不佳，保守性手术逐渐引起重视。日本学者通过影像学显示的病灶位置将腺肌病分为外生型、内生型、肌壁间。而对于弥漫型腺肌病的保守性手术，病灶虽然弥漫，但是主要位于前后壁中央部位，两侧病灶较少或无，保守性手术仍然是可行的。徐冰教授也分享了自己的临床研究：子宫腺肌病病灶切除术加子宫成形术。手术相关问题包括：手术中主要通过子宫注射垂体后叶素减少出血；利用视诊和触诊辨别腺肌病和正常肌层的界线；缝合的关键在于不留残腔；术后使用抗生素预防感染，采用GnRH-α加曼月乐/口服避孕药预防复发，并进行长期随访。研究结果显示，术后所有患者的痛经得到有效缓解，月经量减少理想，贫血纠正，随着手术后时间延长，子宫的形态逐渐变好。徐冰教授着重强调手术选择慎之又慎，安全第一。子宫的建设性手术比破坏性手术要求更高，更精细，正如日本教授西田正人所说：“粘土细工、自由加工”。
郭红燕教授：内异症疼痛长期管理和综合治疗
医院郭红燕教授讲述了内异症疼痛长期管理和综合治疗。疼痛是内异症最主要也是严重影响患者生活质量的症状，因此内异症疼痛长期管理是必要的。管理包括多个方面，首先需要获得详细的病史，设计合理问卷包括疼痛的评分、疼痛的演变、治疗效果和伴随症状等。内异症的查体专业培训包括：全身多体位、多器官、多系统全面查体，不同于普通双合诊而采取单指触诊寻找扳机点。针对内异症疼痛的治疗：药物治疗、针对神经的治疗、其他系统治疗、物理治疗等。药物包括避孕药、孕激素、抗孕激素、GnRH-α、曼月乐等，控制疼痛的疗效基本相同，但都存在副作用并且停药后容易复发。药物治疗的三个方面：未被手术证实的周期性疼痛——经验性治疗；术后复发预防；术后复发疼痛治疗。GnRH-α不适用于小于18岁患者因为其影响骨骼发育，而术后应用GnRH-α减少复发是可行的。连续应用口服避孕药比间断使用更有效。曼月乐近年来应用广泛，对于疼痛的复发的作用较为明确。GnRH-α和其他药物/曼月乐序贯联合治疗也是预防术后复发的方式，目前来看效果优于单一药物治疗。药物治疗需要结合患者的意愿进行个体化选择。疼痛在神经传导过程中的主要机制有致敏和泛化。多器官系统间的神经集合交通。因此疼痛的治疗需要考虑神经的作用。治疗方面有阴部神经阻滞、子宫神经、骶前神经切除等方式。针对内异症疼痛治疗不满意时需要考虑其他系统的疾病如间质性膀胱炎。物理治疗也是常常使用的辅助治疗方式。
二、深部内异症（DIE）,妇科医生要走多远？
周应芳教授：深部内异症手术及围手术期管理
医院周应芳教授讲述了深部内异症手术及围手术期管理。深部浸润型内异症DIE常见发病部位有宫骶韧带型、阴道穹隆型、肠道型、膀胱型、输尿管型。术前准备主要包括手术风险评估、知情同意、肠道准备、科室协助。周应芳教授通过手术视频讲解了DIE的腹腔镜手术步骤为：1.游离病灶周围脏器；2.切除病灶；3.常规检查病灶是否切净及脏器有无损伤。DIE病灶广泛彻底切除可以减少复发，但是却有较高的10%的手术并发症如肠瘘、排尿功能障碍，其中排尿功能障碍可达15%~20%，在骶韧带切除的病例中，尿排空障碍的术后近期发生率大30%。内异症围手术期管理主要有术前药物治疗减少病灶的范围和大小以及术后用药消灭残留病灶和预防复发。术后药物长期维持治疗有其必要性，因为内异症的病因难以去除，手术难以切除干净病灶，术后容易复发。常用药物有GnRH-α、孕三烯酮、OC、LNG-IUS。周应芳教授提出不同药物长期序贯治疗应该是以后维持治疗发展的方向。
张璐芳教授：子宫内膜异位症复发后的治疗
医院张璐芳教授主要讲述了子宫内膜异位症复发后的治疗。内异症具有高发病率和高复发率，III-IV期内异症5年复发率为40%~50%，被称作“良性癌”。临床工作显示双侧卵巢尤其是左侧和原病灶所在部位是最易复发部位。内异症复发的原因主要有：年轻不孕患者无法行根治手术；诊断和治疗的不足；术后未用药长期管理；左侧或双侧卵巢异位囊肿；合并子宫腺肌病；DIE术后疼痛复发率高。ASRM分期不能很好的预测内异症的复发和患者的妊娠结局。内异症复发的诊断也是通过临床症状、查体和影像学检查。内异症复发后，治疗更加棘手，困难主要体现在没有根治的药物，病灶累及周围脏器使得再次手术损伤率高，卵巢功能的下降导致的生育困难。复发后的治疗则主要有药物、手术及助孕技术。治疗的选择主要依据内异症的分型及严重性，患者的年龄、生育要求和意愿，既往治疗史。手术前评估卵巢储备功能和卵巢包块的性质大小。针对不同的治疗目的，疼痛复发的治疗和初治相同，首选药物无效手术。针对卵巢巧囊复发，药物治疗不能缩小卵巢囊肿和提高自然妊娠率，尤其是绝经后卵巢巧囊复发需要警惕恶变因此不推荐经验性药物治疗。卵巢巧囊复发再手术存在争议，因为再次手术的风险增加、卵巢储备功能可能损伤或衰竭。内异症复发的手术指征是：排除恶性肿瘤，卵巢囊肿逐渐增大≥5cm有破裂风险，卵巢囊肿穿刺无效或无法穿刺，ART反复失败，DIE疼痛严重药物无效，泌尿、消化系统受累，＞40岁无生育要求、盆腔粘连广泛。张璐芳教授还分享了2例内异症复发患者的治疗过程。手术并发症包括输尿管损伤、输尿管瘘、直肠吻合和肠管狭窄排便困难、吻合口瘘、盆腔脓肿、直肠阴道瘘、神经源性膀胱功能障碍等。最后张璐芳教授总结到内异症复发的治疗应该个体化。对于痛经复发无不孕及附件包块，首选药物，无效手术；卵巢巧囊复发无生育要求，影像学除外恶性病变，必要时手术明确诊断，术后长期药物管理。对于卵巢巧囊复发要求生育再手术的患者，术前准备一定需要全面评估卵巢储备功能，有高危因素患者首选ART。
郭红燕教授：肠道DIE临床诊断和手术治疗选择
医院郭红燕教授讲述了肠道DIE临床诊断和手术治疗选择。DIE是指浸润深度≥5mm的子宫内膜异位症，常累及肠道、输尿管、膀胱，其手术风险大，药物治疗效果不理想，复发率高。肠道子宫内膜异位症的诊断是通过临床症状、盆腔检查三合诊、超声、直肠内镜超声结合细针吸取细胞学检查、气钡双重造影、直肠注水阴道超声、3D超声、盆腔核磁等。DIE超声特征：表现为条索状、结节样或团块样低回声区，形态不规则，边界清楚或不清楚；彩色多普勒超声血流成像表现为散在短条状或点状血流；直肠阴道隔病灶可在宫颈后唇下缘水平以下发现结节样或团块样低回声区。郭红燕教授展示了多张经典的影像学DIE图片并进行了详细的解释。核磁诊断DIE具有重要价值。DIE的药物治疗只能暂时缓解症状、控制病变，但不能根治，因此多数年轻患者最终还是需要手术治疗。手术指征主要是症状严重，合并不孕或卵巢巧囊且药物无效的患者。手术中是尽量切除病灶、减少复发还是缩小手术范围减少手术风险存在争议。当病灶较表浅时可进行局部切除或盘状切除。当病灶侵及肠管全层，可选择肠修补、肠切除肠吻合、肠切除肠造瘘、EEA等。
王国良教授——泌尿外科医生谈DIE--输尿管子宫内膜异位症
医院王国良教授——泌尿外科医生谈DIE--输尿管子宫内膜异位症。子宫内异症常常侵及膀胱和输尿管。输尿管内异症在总的内异症占1%。常发生于远端输尿管，上中段少见。常见于左侧（65%），累及双侧的占10%。输尿管分为腔内型和腔外型，以是否侵及输尿管肌层为界。诊断方法主要是增强CT、MRI，另外还有超声、IVP、肾动态、膀胱颈、输尿管镜。输尿管造影主要表现为输尿管局部狭窄呈鸟嘴样改变，上部扩张积水。CT上表现为软组织团块影，增强不明显，具有延迟强化的特点。治疗方法有药物治疗、手术治疗。手术的目的主要是缓解泌尿系统梗阻，保护肾功能，防治疾病复发。输尿管松懈术，输尿管节段切除加端端吻合，输尿管节段切除加输尿管膀胱吻合，输尿管膀胱再植。同肠道内异症切除手术相同，手术中是尽量切除病灶减少复发还是缩小手术范围减少手术风险也存在争议。王国良教授最后介绍了几例输尿管内异症的病例和其手术选择以及手术结果。
姚书忠教授：输尿管隧道：从正常解剖到病理变异，浅谈腹腔镜手术中输尿管的保护
医院姚书忠教授——输尿管隧道：从正常解剖到病理变异，浅谈腹腔镜手术中输尿管的保护。输尿管和妇产科手术密不可分。输尿管隧道是指位于膀胱宫颈韧带内的一条管道，输尿管由此穿过，其入口起始于子宫动脉跨输尿管处，止于输尿管进入膀胱处，是广泛子宫切除时需要切除的范围，解剖复杂，血管丰富。输尿管隧道周围解剖结构复杂，包括宫颈膀胱韧带、子宫动脉和膀胱宫颈静脉、膀胱上中下静脉和子宫深静脉。在内异症手术中，复杂的解剖变异需要术者的随机应变。在宫颈癌手术中，想要达到II型和III型广泛子宫切除的范围，必须解剖输尿管隧道，推开输尿管。姚书忠教授通过手术视频展示了其高超的手术技术。提出在内异症手术中，内异症病灶多位于主骶韧带处，常累及输尿管周围组织，包绕、牵拉输尿管，使输尿管变形移位，严重者甚至侵犯输尿管造成梗阻、积水，要彻底切除病灶必须游离输尿管。姚书忠教授还通过手术视频向大家展示了如何在内异症手术中的阴道直肠隔的解剖变异和分离技巧。
张信美教授：子宫内膜异位症的保守性手术治疗
浙江大学医院张信美教授在子宫内膜异位症的保守性手术治疗专题中指出，手术治疗是内异症的主要治疗，但重复手术需要避免，并且手术后需要进行长期药物管理。内异症的手术适应证包括：盆腔疼痛症状（药物治疗无效，急腹症，严重浸润性病灶导致严重疼痛和梗阻症状）；卵巢巧囊（诊断不明确影响治疗，不孕）。手术治疗原则是切除可见盆腔病灶，恢复解剖以防止或延迟复发；保留生殖功能；以最少创伤和最便宜的方法进行手术。手术类型多样，包括保守性手术、根治性手术（子宫加双附件切除术）、骶前神经或子宫神经切除术等。张信美教授针对不同类型内异症的治疗作出了介绍。腹膜型内异症，无症状则不需要手术或药物干预。当出现疼痛症状，腹膜病灶可以切除或烧灼，而切除要优于烧灼。对于卵巢型内异症，卵巢巧囊＜3cm可以抽吸、冲洗、囊壁气化；巧囊＞4cm时抽吸后囊壁切除防止复发。腹腔镜下囊壁切除对提高生育能力，减轻疼痛症状和降低囊肿复发，优于单纯抽吸与冲洗和电灼。DIE的手术，可应用开腹、腹腔镜或阴道途径，需要彻底分离粘连暴露直肠前壁与阴道后壁，同时游离输尿管，以及可能的DIE病灶。可能涉及肠壁和阴道后穹隆的切除。存在盆腔粘连时，因为内异症的粘连常常可能有内异症病灶，因此为提高手术疗效，粘连切除术比单纯的分离更可取。术后防粘连剂的应用是必要的。张信美教授提出早期内异症手术可以改善生育结局，但对于晚期内异症是否能改善生育结果仍然存在争议。手术可以减轻症状，提高生活质量，消除阻塞性症状，但有反复手术和复发的风险。
主持风采
会议精彩瞬间
明日会议将从卵巢巧克力囊肿的处理—各科医生的立场、特殊类型内异症两方面进行专题讨论，敬请全国白癜风患者救助计划甘露聚糖肽片价格谁清楚
推荐文章
热点文章
