第八届国际慢性盆腔痛大会暨子宫内膜异位症论坛第二日精彩荟萃
追忆红7月，桃子别样红。7月1日，第八届国际慢性盆腔痛大会暨子宫内膜异位症论坛第二日，会场座无虚席，丰富的学术内容吸引着来自国内的近名专业代表前来参会，今日论坛主要内容将聚焦慢性盆腔痛的精准评估及多元化治疗、膀胱疼痛综合征相关问题，介绍各种原因盆腔痛诊治的最新进展和临床实战经验。中国妇产科网作为合作媒体为本次会议进行全程报道，将最新资讯与各位同仁分享。
精彩专题分享
StanleyJ.Antolak教授:如何区别神经源性疼痛和非神经源性疼痛
疼痛的评估有许多参数：疼痛程度（0-10分）、阴部神经分支等等。神经源性和非神经源性疼痛的病因不尽相同，前者有外周疼痛性周围神经病等，非神经源性疼痛的原因如肿瘤等。阴部神经病变是导致盆腔痛的主要原因。阴部神经解剖存在多种变异。手术可识别不同程度的神经损伤如压迫、牵拉或侵犯。其症状表现各异，可表现在疼痛、膀胱、肠道、性交等各方面。美国明尼苏达州泌尿及盆腔痛中心StanleyJ.Antolak教授通过图片详细讲解了阴部神经解剖、分支组成，其中阴部神经损伤发生的两大主要区域：韧带间空间、阴部神经管。如何区分神经源性和非神经源性疼痛：1.症状、症状的原因；2.感觉检查异常：是诊断阴部神经病变的主要方法，其中针刺感觉检查是阴部神经病变最好的测试；3.神经电生理检查：定量异常（温阈值）、定性异常，运动神经末梢运动潜伏期试验。综上，病史采集非常重要，而针刺感觉试验、温阈值试验、运动神经传导时间是最常用的检查方法。盆腔痛的诊疗过程中需要避免昂贵重复的检查、盆腹腔手术，其治疗包括自我护理、减压手术等。
StanleyJ.Antolak教授另一个专题报告是阴部神经阻滞治疗慢性盆腔疼痛（避免妇科手术）。治疗前首先需确定病因，因为神经病理性疼痛而不是器官组织改变导致的疼痛。阴部神经病理性疼痛的治疗包括：1.神经保护+药物治疗；2.阴部神经阻滞治疗；3.神经解压手术。经过合适的治疗，疼痛可达到长期的缓解。其中，阴部神经阻滞是最有效缓解疼痛的办法。Antolak教授通过一个案例详细解释了阴部神经痛的发病过程、诊断主要是查体的要点、辅助检查的选择、神经阻滞治疗的方法和治疗后的评估及随访。Antolak教授强调慢性盆腔疼痛可以被治愈，长期的治愈是可能的，阴部神经痛的合理诊断是必须的，阴部神经阻滞治疗是十分有效的。
李水清教授：慢性盆腔痛的治疗的神经路径
盆腔脏器神经支配包括交感和副交感神经，交感神经位于脊髓T1-L2节段侧角，出脊髓后形成椎旁神经节、椎前神经节。与盆腔关系密切的副交感神经主要是骶部副交感神经。内脏运动神经与躯体运动神经存在许多区别。内脏感觉神经的特点是对疼痛不敏感、定位不准确、对缺氧敏感、对牵拉敏感。神经阻滞与损毁是诊断和治疗神经源性疼痛的方法。与慢性盆腔痛相关的主要包括腰交感神经阻滞、上腹下神经丛阻滞、阴部神经阻滞及奇神经阻滞。医院疼痛科李水清教授详细介绍了多种神经阻滞的适应证、操作方式及注意事项（包括药物注射和射频治疗）。操作的注意事项有：注入神经损毁剂前需要局麻药试验、避免局麻药入血的毒性反应、警惕血压下降问题、避免邻近脏器损伤。最后李水清教授强调，做神经疼痛治疗时尽量选择下级神经阻滞而非上级神经阻滞、尽量选择阻滞而不损毁。
段华教授：子宫腺肌病病理生理与病因机制研究
关于子宫腺肌病发病机制的各种学说可以归纳为三个方面：解剖学基础、病理生理、促发因素。子宫内膜与肌层交界（EMI）又称子宫结合带，其组织学构成是内1/3子宫肌层，在核磁上表现为低信号，其主要功能是主宰非孕期子宫收缩。研究发现，子宫腺肌病的子宫存在EMI异常收缩，包括收缩方向、强度、频率紊乱。雌激素在子宫腺肌病发生发展中的重要作用。雌激素可以调节子宫EMI异常收缩，其调控机制主要通过非基因组模式快速引发下游信号转导影响细胞收缩。医院段华教授主要介绍了雌激素通过对钙离子、RhoA/ROCK通路及收缩相关蛋白表达的影响来介导子宫肌腺病的发生发展。其他调控因素还包括白细胞介素、前列腺素、血管加压素等。
韩鸿宾教授：细胞微环境成像分析新方法
以“细胞学说”为核心理论根基的生命科学与医学发展百余年，“细胞微环境”研究被忽视和遗漏。以脑为例，细胞微环境占活体脑20%容积空间，血管占3-5%，细胞占70-80%。细胞微环境是纳米尺度的不规则狭窄腔隙结构，目前国际通用的电化学、荧光示踪法只能探测局部一维或二维浅表区域的细胞间隙信息，为了解决深部组织广阔区域细胞微环境的探测分析难题，医院放射科韩鸿宾教授团队发明了磁失踪法，成功突破了以往方法的限度，发现了脑深部组织液的分区引流系统，并以此创建了经脑细胞间隙途径的精准给药脑病治疗新方法，并对疼痛引起脑微环境改变进行研究，为妇科疾病的研究提供了新的思路和方法。
陈扬博士：简化流程，描绘疼痛“地图”—慢性盆腔痛全身查体
进行盆腔痛查体的目的是了解疼痛的位置及压痛情况以“复制疼痛”。因病因可能涉及盆腔以外器官，查体包括站位、坐位、卧位、膀胱截石位不同体位、多系统的全面查体。以膀胱截石位进行外生殖器检查，阴道检查用单指检查，最后进行双合诊及窥器检查。医院陈扬博士过详细讲解和图片、视频的展示了查体的步骤和要点。并讲解了不同查体结果所提示的意义和所需要鉴别的疾病。
贾东林教授：慢性盆腔痛的药物治疗
慢性疼痛是一类严重影响人类生活的疾病。其病因、发病机制、表现形式各异。医院疼痛医学中心贾东林教授重点介绍了慢性盆腔痛的药物治疗，慢性盆腔痛的药物治疗原则包括针对病因的治疗和针对疼痛的治疗，他强调药物治疗的阶梯性。首先可给予非甾体抗炎镇痛药，CPP周期性疼痛时，可采用MPA、OPC、GnRHa、曼月乐等治疗，当上述治疗无效时，可考虑加用三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，抗惊厥类药物，必要时甚至可应用阿片类药物。同时也提到中药治疗也是盆腔痛药物的重要组成部分。
贺豪杰博士：膀胱疼痛综合征分阶段治疗
膀胱疼痛综合征（间质性膀胱炎）是一种以尿频尿急尿痛为表现的疾病，其诊断主要包括详细病史（问卷）、系统全面查体、有的放矢的辅助检查。医院贺豪杰博士对膀胱疼痛综合征分阶段治疗进行了详细讲解。相关辅助检查主要有尿常规、尿培养、泌尿系统超声、膀胱镜下水扩张试验和随机活检，除外泌尿系感染、肿瘤等病变。美国泌尿协会制定的治疗流程如下：一线治疗为膀胱训练和修正生活方式；二线治疗：适宜手法的物理治疗、口服药物治疗、膀胱滴注法；三线治疗：全麻下膀胱镜水扩张；四线治疗：骶神经调节；五线治疗：环孢素、逼尿肌内注射肉毒杆菌毒素；六线治疗：尿道改道术、膀胱替换成形术。
贺豪杰博士另一个专题报告为阴部神经痛的评估和阴部神经阻滞术，阴部神经痛的诊断标准：1.主诉为外阴痛、阴蒂、阴道、肛门痛或性交通；2.坐位疼痛加重；3.卧位减轻，夜间不被疼醒；4.无感觉缺失，查体坐骨棘压痛阳性或阴部神经管压痛阳性；5.阴部神经阻滞有效。医院妇科贺豪杰博士详细讲解了阴部神经痛的问诊和查体。外周神经的影像学检查相对困难。因此，阴部神经阻滞是一种诊断性治疗，可在X线引导下、CT引导下、超声引导下或手指引导下穿刺阻滞。传统手指引导下阴部神经阻滞与超声引导下阴部神经阻滞效果相当。其他的治疗包括行为训练、止痛药、抗惊厥药等、射频、电刺激、按摩、神经调节器植入、神经毁损、阴部神经管开放等。
陈国庆教授：盆底功能障碍的神经调控
盆底功能障碍病因、症状复杂，可影响泌尿系统、肠道、性功能多方面功能。其治疗也是以行为训练、药物治疗为先，上述治疗无效时可选择神经调控治疗。陈国庆教授详细讲解了盆底功能障碍的神经调控，神经调控包括骶神经调节、胫神经调节、足底电刺激、阴部神经调节以及膀胱腔内电刺激等等。神经调节是将电脉冲刺激电流连续施加于神经，达到改善效应器官的功能的作用。中国康复研究中心、医院陈国庆教授展示了团队其对各种不同的神经调节方式进行的多项临床研究和成果。
田晓军教授：骶神经电刺激疗法治疗盆腔功能障碍
骶神经刺激/调节通过人为激活兴奋或抑制神经通路，干扰异常的骶神经反射弧，进而影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经等支配器官的行为。FDA批准骶神经调节用于：膀胱过度活动综合征、非梗阻性尿储留、肠道功能障碍。其相对适应证为神经源性下尿路功能障碍、间质性膀胱炎、盆底疼痛综合征、性功能障障碍、肠易激综合征。医院田晓军教授详细讲解了骶神经电刺激疗法治疗盆腔功能障碍，并且分享了该院的治疗经验，神经调节的发展目标是：安全、有效、无创、方便、患者自我操作。
林井副教授：阴部神经HRCT解剖及其临床价值初探
医院放射科林井副教授应临床要求开始研究阴部神经的HRCT解剖，入组了14例志愿者，经过HRCT检查后，分析图像，发现正常者三维断面上均难以观察到阴部神经。采用HRCT同层显示技术可直观显示神经张力状态（紧张、松弛、常态）、空间走行方向、周围毗邻关系等。林教授详细讲解了阴部神经的解剖及周围结构，HRCT影像学图像显示清晰，可定位到具体神经的分支。阴部神经的异常表现有单纯粘连、压迫及粘连、静脉血管迂曲扩张及粘连、局部炎性改变、张力状态改变、大小异常改变等。使用各种方法识别阴部神经，经过预重建、顺向追踪、逆向追踪、重建同层显示等成像方法，使阴部神经走形某段根据需要显示在同一个平面上，且与解剖一致。
StevenMinaglia教授：电刺激治疗疼痛相关盆底功能障碍
慢性盆腔痛的病因复杂，但可能均具有神经病变基础，多种疾病相互关联，其假说是阴部神经的C纤维受损产生骶神经传入性刺激。阴部神经起自盆腔，其分支广泛分布于会阴部支配特定区域。经过神经电刺激测试，测试通过则可以进行永久神经电刺激装置植入。但这种治疗价格昂贵，并不是常用方法。美国夏威夷大学StevenMinaglia教授分享了电刺激治疗疼痛相关盆底功能障碍的经验。电刺激效果测试期为3-7天。术后需要通过X线确定装置位置和完整。膀胱过度活动综合征、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征，排尿困难尿失禁；盆腔痛，尿储留。临床研究表示神经电刺激可以起到改善症状作用。神经电刺激可作为一种额外治疗方式，尤其针对非手术治疗失败的患者。
美国夏威夷大学StevenMinaglia教授另一个专题报告是疼痛生理基础及中枢神经系统对疼痛的影响。慢性盆腔痛占妇科门诊患者的20-30%，严重影响患者的生活质量，但仍有41%的患者从未寻求过咨询。全美高达75%的妇产科相关的诊疗存在不足。慢性盆腔痛是一种混合性疼痛，包括躯体疼痛和内脏疼痛，也表现为急性和慢性的疼痛。一些人急性疼痛转变为慢性疼痛而使疼痛成为一种疾病。慢性疼痛的机制包括：疼痛处理改变、交叉反应、融合和痛觉过敏、脊髓后角神经可塑性、内脏-躯体神经集合、神经源性炎症/逆向传导、内脏沉默传入神经及大脑的改变。中枢超敏反应、疼痛阈值降低、感觉处理上调等造成了疼痛感受的恶性循环。慢性盆腔疼痛的患者大脑的岛叶结构也发生了一些变化。总之，内异症相关慢性盆腔痛患者疼痛的敏感性增加，伴有大脑生化位置的变化。内异症可能是CPP发展的一个重要危险因素。
刘开江教授：泌尿系统内异症的“痛”与“通”
据统计，泌尿系统内异症占所有内异症的0.3%-12%左右。但一些研究表明，泌尿系统内异症的发病率比统计数值更高。膀胱内异症原发性临床少见，多为继发性，多发于膀胱三角区和膀胱底。30%无症状，70%有急性尿道综合征，核磁被认为是诊断膀胱内异症的金标准，灵敏度高达88%，特异度高达98%。上海交通大医院刘开江教授对泌尿系统内异症的“痛”与“通”进行了辩证分析，通过文献复习、手术视频演示、自己诊治的临床经验与各位同仁进行了分享，表达了对“痛”与“通”的理解。他强调，其治疗需要多学科合作，药物与手术相结合。手术技巧如下，需要掌握一定泌尿外科知识，膀胱DIE病灶切除时，注意输尿管内口位置，不要复杂化，如果病灶侵犯输尿管内口10-15mm，则需做输尿管内口移位术。输尿管内异症多为单侧，左侧常见。分为外生型和内生型（4:1）。症状主要有血尿、腰酸、痛经。手术治疗的目的是接触梗阻，消除症状，保护肾功能和减少复发，切除盆腔病灶非常重要。输尿管DIE病灶切除，要注意其长短（5cm），缝合时充分游离，强调无张力缝合，甚至游离膀胱。复发率与手术方式有关外，还与病灶能否完全切除有关，因此泌尿系统内异症手术常需要按照子宫颈癌根治术的方式来完成。
李萌博士：妇科手术后长短期疼痛
导致术后疼痛的因素包括手术因素、病人因素和麻醉因素。术后急性疼痛是手术后即刻发生的，一般不超过7天，如不重视，可发展为慢性疼痛，持续达半年甚至数十年，多为中度疼痛。医院妇科李萌博士对妇科手术后长短期疼痛的诊断及处理进行了详细讲解。妇科手术后的急性疼痛包括深部组织切口疼痛、感染、血肿、肠梗阻等导致的疼痛，疼痛需反复评估及治疗后评估。术后的慢性盆腔痛的主要原因为粘连、残余卵巢综合征、卵巢残余综合征、盆腔淤血综合征等。李萌博士强调，术后积极处理急性疼痛，降低慢性疼痛的发生率；充分了解和重视术后慢性疼痛的发病原因；减少疼痛重在预防。
梁华茂教授：子宫内膜异位症围手术期管理
子宫内膜异位症的处理常常涉及到生育问题，由于其可累及肠道、输尿管等部位，手术风险增加。内异症复发率高，术后的长期管理也很重要。子宫内膜异位症术前应尽可能明确诊断，判断病情的严重程度，进行相关的术前准备，必要时药物预处理及生殖咨询。术中主要是保留正常卵巢组织，精细操作，内异症病灶尽量切净，进行生育力评估（EFI），DIE手术的决策，并发症的防治。注意充分止血、反复冲洗、防止粘连和放置引流。术后重视生命体征及腹部体征，注意胃肠道功能恢复、泌尿系并发症的监护，注意引流。医院妇科梁华茂教授强调，医生应指导内异症患者术后的辅助用药（短期或长期）、重视生育策略及长期管理（复发与恶变）。
主持人风采
精彩瞬间
长时间集中精力学习，让学员们略显疲倦，抓紧茶歇时间小憩一下，保证精力充沛的学习状态。
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