李某，男，62岁，既往食道癌术后病史4年，这次以“食后腹痛、腹泻4年余”为主诉就诊。4年前因食道癌行手术治疗，手术恢复一般，进食较前明显减少，且逐渐出现餐后半小时即腹痛难忍，需用力顶住肚脐，方可稍微缓解痛苦，自觉腹胀，于肚皮上可见突起之肿块，约半小时后则需如厕，解下稀溏之大便，症状方得缓解。三餐如此，痛苦万分，每次发作时额汗如珠，身体逐渐消瘦。就诊时症见：食后腹痛、腹泻、四肢逆冷、下肢为甚、身体消瘦、颧骨高耸、两目凹陷、腹部深凹、脐周动脉搏动明显、舌淡苔根厚腻、脉弦紧数等。当时根据患者临床表现，治疗大法当散寒止痛，初步拟定选用理中丸或者四神丸为主加减治疗。但是患者既存在中焦气血不足之虚证，亦存在寒邪盘踞之实证，故当兼顾虚实，故选用大建中汤、小建中汤、痛泻药方三方合方，处方如下：桂枝10g，白芍30g，生甘草30g，人参10g，干姜10g，吴茱萸5g，黑附片10g，薏苡仁30g，陈皮15g，防风10g，茯苓15g，肉桂10g，山药20g，鸡内金6g。7剂。水煎服，附子先煎，早晚温服，患者复诊时，告知腹痛大减，但是大便仍不成形，腹中气体较多，上方加入厚朴10g续服，后改为3日1剂巩固效果。
按：本病为慢性肠系膜缺血，多缓慢起病，常在进食后发病，多见于中老年男性。频繁饭后腹痛、畏食及体质量下降是本病最为典型的表现。腹痛位置不明，严重程度不等，部位多在脐周或左下腹，大部分发病时间在餐后半小时以内，并在1~2小时腹痛最明显，之后症状减轻，发病时卧或蹲坐可减轻部分症状。反复发作的餐后腹痛导致患者畏食、少食，加之肠道缺血本身引起吸收不良，从而出现体质量下降。此外，20%~60%的本病患者可有脉弱、血管弹性差等周围血管症的体征。
由于食管癌术后为重要原因，其体型较瘦，自身血容量较少，餐后血液供应胃部，肠道血供减少，因而出现剧烈绞痛。从辨证角度而言，选用大建中汤是因为其腹部气体攻冲形成的腹部肿块与原文吻合，“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，大建中汤主之”；选用小建中汤是因为其形体消瘦，四肢逆冷，中阳受损；选用痛泻药方，因为其腹泻后疼痛可以缓解，符合泻后痛减的主治。故以三方合为一方，虚实兼顾，方中白芍与甘草用量较大，仿芍药甘草汤之义以缓急止痛，再加入温阳散寒之品，故症状改善较快。发热孙某，男，46岁，既往支气管扩张病史1年。患者8天前因着凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄色，有臭味，量大，不易咳出，偶发痰中带血，伴发热，体温最高38，伴憋喘，活动后加重。于当地卫生室治疗（具体用药不详），症状无明显减轻，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“支气管扩张并感染”收入院。入院五天后，咳嗽咳痰较前改善，但是体温却一直较高，故请我科会诊。会诊症见：发热、无恶寒、咳嗽咳痰、量少色黄、双膝酸软、心烦乏力、纳眠较差等，舌胖色淡，舌苔黄厚根部剥脱，脉弦数。辨证为小青龙加石膏汤证。给予处方如下：蜜麻黄6g，桂枝10g，干姜6g，细辛3g，姜半夏10g，生石膏30g，苦杏仁10g，黄芩10g，陈皮15g，全瓜蒌20g，连翘20g，金银花20g，茯苓10g，薏苡仁30g，北沙参15g，姜厚朴10g。3剂，石膏先煎，水煎服，早晚温服。服药第二天患者体温降至37以下，后续服3剂，体温控制正常。
按：本患者以发热为主要矛盾，其抗生素级别已经达到特殊使用级，但是体温仍然控制不佳，故转向中医治疗。从“热者寒之”的角度出发，理当选用大量苦寒泄热之品为主，但是方中却应用了许多辛温之品，与其发热形成的因素是密不可分的。首先本案例中患者有支气管扩张的病史，平素咳痰较多，痰湿停聚体内，“舌胖苔厚”为其表现，这当是小青龙汤证中的“心下有水气”之宿根，当其感受外邪之后，出现发热之表证，法当发汗，逐邪外出，然而其却采用输液的方法，岂不是重伤阳气，引邪入里，因而逐渐出现热势缠绵，咳痰色黄等里证。所以其特别符合“伤寒表不解、心下有水气”入里化热的小青龙加石膏汤证，故原方以辛温通阳为主，使邪有出路，再加入清化痰湿之品，能快速达到解表邪、清里热、化痰湿的功效，因而服药后很快热退症减。所以在临床当中，会遇到很多类似输液后热势不减的患者，这与短时间内大量湿邪停聚体内，阳气无力抗邪外出是相关的，此当属于典型的“寒包火”证，所以当遇到此类病人时当适当地应用桂枝、干姜、细辛、半夏等温化寒湿之品，不可一见发热就应用大量苦寒之品，真正做到“观其脉证，随证治之”。口干王某，男，90岁，因“乏力、纳差4年余，加重20余天”就诊于我院，胸部CT示：右肺下叶片状高密度影，建议抗炎治疗后复查，排除占位性病变。给予头孢吡肟抗感染治疗，患者诉口干难忍，请中医科会诊。会诊症见：口渴、饮水多、随饮随尿、乏力纳差、夜眠较差等，舌胖边齿痕苔润滑，脉弦。给予处方如下：黑附片3g，肉桂3g，熟地黄15g，炒山药15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，山茱萸10g。3剂。早晚各1次。服用1剂后诉口干较前明显减轻。
按：本患者老年男性，以口干渴请会诊，多数可能会给予滋阴清热之药物口服，但是患者饮即小便，及舌胖边齿痕属于典型的阳虚气化不利，津液不能正常上达导致的，所以当时头脑中快速闪过肾气丸的条文“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，故而疏肾气丸之原方，未行任何药物加减，患者诉1剂症减，经方之功，其效甚速。
体会：
经典文献是中医学理论与实践的根源。平时在临床工作中当坚持阅读中医经典著作，做到常读常新。很多病人都是西医治疗效果不佳而请会诊，所以疾病初期的典型表现多已发生转变，这就类似于伤寒当中的“失治、误治”，变证迭出，所以面对复杂病症，当抓主症，兼顾次症，这就需要熟读经典理论，知常以达变。经方的辨治思维多是“方证相应”，有是证则用是方，这就需要背诵相关条文。在文中“奔豚病”及“口干”两个案例中，原文对于医者快速判断病情，做出诊断有重要的引导作用。所以对于青年医师，熟读经典是临床取效的捷径。（李明）
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