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自序-《清华长庚进修日记》
初到长庚从零开始
第一篇
师从名门，父爱如山
连载之《清华长庚进修日记》第二篇
好好学习，天天向上
连载之《清华长庚进修日记》第三篇
第四篇摩拳擦掌寻找机会
.12.6北京-3-6℃。
昨晚夜班不忙，却没睡好，总醒，还冻了一下。今天主任不在，组里两台手术，一台输尿管镜，一台软镜。交班后直接到手术室，5C开台，输尿管中下段结石，0.5*0.3cm，进镜顺利，上5-6cm见结石，黑褐色，钬激光1.0-20，效率不高，粉末效果差，碎为4-5枚小石，套石篮取出2枚，余自行排至膀胱，进镜查看至肾盂，无结石残留，留F6双J管，F18尿管。此类结石如果选择体外碎石，效果不佳可能性大，等待结石分析结果。
6C术前输尿管结石“消失”返回肾盂，术中进镜，见原输尿管下段结石远端一狭窄环，进镜较困难，顺导丝，用镜体扩张成功，见2枚深褐色结石，约0.4*0.30.3*0.2？，质硬，钬激光效果差，粉末化差，碎为4-6枚小石，输尿管上端迂曲，（是否存在输尿管镜上顶导致迂曲？）结石不易冲至肾盂（奇怪，结石在输尿管中下段--肾盂反复游走？），冲至肾盂，至导丝，至软镜镜鞘，连接佑康分体软镜，顺利找到肾下盏2枚结石，钬激光击碎，再将冲至肾盂较大结石击碎，套石篮逐个将2mm以上结石取出，留置双J管，尿管。
20点科室阅片，重复肾盂输尿管的患者，术后KUB，如术前判断差不多，仍有结石残留，附图。5B术后KUB，较好。附图。
.12.7北京-2-8℃重度污染。
开台，输尿管上段结石，结石远端输尿管狭窄息肉气压弹道碎石效果不佳进导丝穿破黏膜难进导丝冲水石头进入肾盂留置虎尾，翻身行经皮肾，彩超定位选择中盏，顺利，超声碎石查看输尿管链接部狭窄，用球囊扩张，顺导丝留双J造瘘管。L主任术中告诉我们，其实他现在很少穿刺前看肾脏血流，彩超大夫和我们专科大夫穿刺点选择是不一样的，还是那个盏几而彩超大夫穿刺点几乎都是用来引流的，目的不一样。同时他在小孩、孤立肾、开放手术后肾结石的患者还是经常或者必须穿刺前打一下血流的。
第二台，输尿管结石，宿舍进修小Z要求上手，看的出来他和我一样是基本没动过手的，有点紧，但是S老，B哥还是很好的，给了小Z动手的机会，而且在旁边一直帮忙，连线接镜，进膀胱，顺导丝，进输尿管开口处还是有点小困难，老师们可能理解，也没有多说一些，进镜5-6cm见到结石，开始弹道碎石，小Z很给力，哒哒哒！此时L主任进来了，眼睛扫了一眼CT片，绝对不到一秒，就开口说：下段就一枚结石吗？把大家给问住了，有回答是一枚的，有没敢说话的，而我也没仔细看片子，结果再看，“石街”！“不能那样冲水，不能按一枚结石的做法去碎石”L主任的声音不大，却给在场的所有人上了一课。然后L主任坐下来，指导小Z如何弹道碎石，类似镜子要稳定，镜体前进的时候弹道要缩回来，要不就把石头顶上去了，注水能看清楚就行，不要太多，看不清的时候可以先放水，可以顺便把上去的石头“吸”回来，声音比早会的声音要洪亮，每个人都听的很清楚，小Z好像有些紧张，龙头碎成几块后，稍大的结石怎么也碎不开了，L主任说先交给B哥吧，然后离开了9室。B个将剩余的结石逐个碎开，弹道不好碎的，改用激光碎石，顺利，进镜后发现肾盂肿物（术前L主任S老已考虑到），取活检送病理，至支架管，手术结束，下周三准备根治术。
第三台，标准的输尿管结石气压弹道碎石。
第四台，膀胱肾源性腺瘤左输尿管结石梗阻的病人。斜仰卧截石位，输尿管硬镜、软镜双镜联合。术前仅仅想顺行置入双J管。建立经皮肾通道f16，硬镜查看，肾盂内粘膜也是乱糟糟，寻找肾盂输尿管连接部，在一假道的代价下，找到，往远端探查，输尿管粘膜乱糟糟，少量出血影响视野，换软镜再进，至中上段，顺超滑导丝10cm左右，阻力。经尿道进输尿管镜检查，膀胱内粘膜较前好转（灌药？什么药？Z老不说），未见导丝。寻找输尿管开口，未果。L主任将16号扩张器插入P鞘，注入美蓝，10秒左右，膀胱内见美蓝，同侧输尿管开口居然在侧壁，绝对想象不到的地方。Z老输尿管镜下置斑马导丝进输尿管，未果，L主任更换超滑导丝，从美蓝流出道，用导丝和硬镜体“捅”出了一条道。（输尿管末端狭窄而且组织相当“软烂”），嘱Z老从上方观察超滑导丝，未看到。L主任在硬镜直视下，将11-13软镜镜鞘顺超滑置入“烂乎乎”输尿管，上方X老说肾盂发现镜鞘了！欢呼！当然也看见了超滑导丝，其实第一次导丝已经进入肾盂，只是Z老没看到，肾盂结构太差。L主任退出软镜镜鞘，摘下手套，“交给你们了！”直接膜拜了！
后面两台是我们组的，2台输尿管镜下输尿管结石碎石取石术。X老T老都做的很熟悉了，我也需要找机会练练，回去后更好的开展结石手术。通过这几个月的学习，我想我一定没问题的，肯定没问题的。加油！
.12.8北京晴空万里
又是崭新的一天！清华长庚第14个工作日，第二次见到北京蔚蓝的天空，心情无比爽朗。
今天没手术，备术，病例讨论。8:03分查房，L主任迟到了，哈哈。结束短暂的早会，查房。2C术后连续两天晚上发热38.4左右，复查KUB，双侧无结石残留，右侧造瘘管居然在肾盂内打了个圈，剪断牵引线，水囊抽净，保留固定线，将造瘘管往外拔2cm，在拔管初始确实和L主任说的“弹”了一下，比较明显，少许的暗红色自引流管流出，给予夹闭造瘘管，观察，如无特殊情况，明日可拔出肾造瘘管。开医嘱，办出院，一口气到9:30分OK！准备中午病例讨论PPT。
12:15提前到会场，Z老已在，帮忙布置咖啡馆的会场，环境不错，些许噪音，每周多来几次我也不会有意见。20个人，B哥先讲科里在非洲会议上的所见，混这么大还没出过国，不禁异常羡慕。逆行软镜引导下可视下穿刺，带负压吸引的激光碎石。
第一个病例，是我汇报。肾结核肾积水的病人，准备行输尿管支架管置入。L主任听完汇报，问了几个问题，1肾结核的诊断，2肾结核保守的指征，肾结核保守的结局，多少保成功？3患者的分肾功能如何，4肾结核的影像学特点。建议先做个肾图再做决定。
第二个病例，孤立肾，经皮肾镜肾残石，输尿管结石，准备行软镜
第三个病例，右肾结石，经皮肾镜2次，术后复发，准备经皮肾镜，L主任听完汇报，问我，选择哪个盏，我选择一个中后组盏，L主任没说对与错，说第一个盏可以选择，话里应该是这个病例一个通道是解决不了的。回来发现下盏也是一个不错的盏，明日看术中主任如何选择穿刺。
第四个病例，老年男性，球部尿道结石4*2.5cm？外院碎石失败来院，会阴部阴茎根部已经破溃，尿道狭窄内切开手术史。选择逆行碎石，顺行碎石？切开取石？二期尿道修复？期待。
第五个病例，排尿困难，双肾重度积水，肾结核？
第六个病例，左侧异位肾结石，如何处理？软镜？复习盆腔异位肾脏。
第七个病例，右肾绞痛入院，双肾结石，拟行左肾经皮肾，右肾下盏小结石，右输尿管结石排出了？
第八个病例，5岁小朋友，左输尿管狭窄4个月，入院前发热，曾行双侧输尿管末端再植术，后尿道瓣膜切除术，这就是那个小调皮！帅帅的萌萌的......
第九个病例，双肾结石多年，左边大于右边，外地来的，强烈要求行软镜碎石，右侧输尿管开口异常。膀胱后唇抬高，滤泡状粘膜改变，复习盆腔脂肪增多症。做软镜麻烦在什么地方？进镜？术后排石？结石位于肾盂，填满，空间很小，软镜发挥不出优势。
第十个病例，左腰腹部疼痛伴发热，左输尿管结石尿路感染，置DJ管。
第十一个病例，右腰痛10余天，双肾结石积水，连接部狭窄，拟行输尿管球囊扩张术？顺行？逆行？
第十二个病例，右肾结石右输尿管结石，CT可见结石远端输尿管实性占位，原因？
第十三个病例，腺性膀胱炎，L主任准备行钬激光膀胱粘膜剥脱？
讨论13个病例，8例结石，剩下的3例输尿管、尿道狭窄，L主任说谁能解决狭窄就能抱个诺贝尔医学奖。
16:10讨论结束。停5B手术，沟通，预约肾图。收新病人，还是结石，写病历，发现病例模板中好多需要修改的地方，错别字，性别，年龄，主诉查体中男性特征描述，好多地方需要改，一忙就会忘记几处，翻找刚刚出院病例，找出2处未修改处，4台打印机3台罢工，好歹打印OK。帮S哥处理前列腺术后病人，全部搞完18:32，给儿子看作业，今天语文写的比较认真，数学小数点还是粗心点错了4处。37,2Kg，这小子！也想他了。
19:15回宿舍，没想到今天虽然没手术，也是有点小累，一碗泡面，一杯茶水，看看动态，有朋友说我越来越像长庚人了，考博留北京别回来了，呵呵。
.12.9北京，-5-5℃。晴。
今早空气不错，朝霞映红了北京的天空，我想每个人都会有一个好的心情，好的开始。也希望好天气好心情一直持续下去。
早会结束，领导建议住院医们最好每天提前上班，把患者病情熟悉一下，X老也对我们讲他在S院的习惯...今天跟踪报道2C情况，复查KUB，双侧无结石残留，从昨日未再出现发热，昨天下午夹闭肾造瘘管后，患者无腰腹部疼痛等不适，持续导尿通畅，尿色淡红。今天下午已经拔出肾造瘘管。恢复的很好，周一可以出院了。L主任团队的水平，给个赞！
今天科里组里两台手术，第一台是比较复杂的肾脏感染石，鹿角样，经皮肾2次后复发，台上，X老，L主任选择盏，定位就用了好长时间，最后选择了上盏，感染结石硬度不大，EMS超声还是非常给力的，但当处理到中组背侧盏，和下组腹侧盏是非常有难度的，鞘要别的角度很大，（穿刺盏的盏颈都裂开出血），而两个盏的结石都是被别出来再碎石的，主要工作都是X老一人完成，L主任在台下，但往往会一语挑明最最关键的地方。
第二台，经皮肾镜术后结石残留，有三处，中下盏各一处，输尿管中上段一处，先拔出支架管，进输尿管开口就发现好多碎石，逐一取出，中段也有碎石，套石篮取出，部分冲至肾盂，顺导丝，置入13-15-36的软鞘，STOZEx纤维镜，上就是上，下就是下，与原来用过的奥林巴斯的软镜不一样，石头躲在非常小的肾盏里，怪不得经皮肾不好找，1.0-20瑞柯恩钬激光将结石逐个粉末化，少许较大结石用套石篮取出，检查各个肾盏无明显结石残留，接近术毕，我试了试STOZE软镜，不是很习惯，软镜并没有想象的那么好操作，模拟比较是模拟，实战就是实战。
同时开始的还有一台输尿管软镜，和肾囊肿，下午还有2台经皮肾镜。L主任再现神奇，据说在找不到结石的情况下切开肾柱找到结石，因为模拟，没有参观，遗憾。
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