病例荟萃多发腔梗并发膀胱炎患者的治疗

导读

多发腔梗+胸腹腔积液患者

炎症可能性大

使用了抗生素后如何选择静脉输注的抗血小板药？

01

患者基本信息

张某某，老年男，72岁，从事煤矿工作20余年

入院时间：年5月29日

主诉：发现腹部膨隆半月，左侧肢体乏力1周

02

患者入院情况

半月前发现腹部膨隆，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无胸闷气促。1周前，患者突发左侧肢体乏力，无口齿不清，无吞咽困难，无意识障碍等，摔倒在地。高血压病史10余年，痛风病史5-6年，有前列腺增生病史。年因患前交通动脉瘤，于我院行“血管内支架治疗”。当地头CT示“左侧筛板骨折伴副鼻窦积血或炎症，左眶周软组织稍肿胀；多发性腔梗、右半桥脑软化灶形成，老年性脑萎缩，脑白质变性”。胸腹部CT示“胸腔少量积液，腹水，膀胱炎？”。

-5-24白细胞：19.48×10^9/L，红细胞4.18×10^12/L，嗜酸性粒细胞8.01×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率41.1%。

-5-27白细胞：16.29×10^9/L，红细胞4.18×10^12/L，嗜酸性粒细胞7.59×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率46.6%。

先后予抗血小板、调脂稳斑、营养神经、降压、利尿治疗后，患者仍腹部膨隆，左侧肢体无力，小便困难。

04

入院体格检查

体温：37.0℃脉搏：84次/分呼吸：20次/分血压：/63mmHg，肥胖，左眼眶周见瘀斑，左侧眼睑浮肿，腹部膨隆，腹肌稍紧张，无压痛、反跳痛。心、肺（-）。神经系统检查：左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右歪斜。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4-级，左侧肢体肌力3级，左侧肢体腱反射亢进，左侧霍夫曼征（+）。余神经系统专科检查（-）。NIHSS评分：5分，洼田饮水试验：1级。

05

拟诊讨论

定位诊断：

腹部膨隆、腹水→腹腔脏器（肝？）、系统性疾病？左侧鼻唇沟变浅、右侧肢体肌力4-级，左侧肢体肌力3级，左侧肢体腱反射亢进，左侧霍夫曼征（+）→双侧锥体束

定性诊断：

老年男性，急性病程，相继出现腹部膨隆，左侧肢体乏力；

CT：多发腔梗+胸腹腔积液+膀胱炎；血分析：血象高，嗜酸性高；根据MIDNIGHTS原则，首先考虑炎症性可能大（嗜酸性粒细胞增多？），其次肿瘤/副肿瘤？

07

入院后辅助检查

-5-29白细胞：14.48×10^9/L，红细胞4.10×10^12/L，嗜酸性粒细胞5.97×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率41.2%。LDHU/L，HBDHU/L，肾功能、电解质正常。凝血分析：D-二聚体2.62mg/L-5-30血生化：ALT57U/L，AST63U/L，CRP：52.85mg/L，输血前四项：RPR阴性；TPPA阳性。肿瘤全套：CA.6u/ml，胃泌素释放肽前体pg/ml。血脂、血糖、免疫球蛋白、补体、抗结核抗体、血沉、T-SPOT、乙肝五项、甲功、同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、抗ENA、抗ANA滴度、抗ANCA、尿便常规未见明显异常。-05-30头颅MRI：1.双侧额颞顶枕叶及小脑散在急性脑梗死；2.桥脑陈旧性腔隙性脑梗死；3.考虑缺血性脑白质信号改变，脑萎缩，脑积水，间质性脑水肿；4.前交通动脉术后改变；5.脑动脉硬化。-05-30消化系+泌尿系彩超：1.脂肪肝；2.胆囊结石；3.右肾实质钙化，右肾小囊肿，右肾小结石；4.膀胱壁增厚（5.2mm）；5.腹腔积液（肝肾间隙、脾肾间隙、脾周分别见宽约5mm、4mm、18mm的积液暗区，左侧腹、右侧腹分别见深约20mm、57mm的积液暗区）；6.胰腺、脾脏未见明显异常；7.双侧输尿管上下段未见扩张。-05-29全腹部增强CT:1.前列腺增生，膀胱壁弥漫增厚，周围脂肪间隙模糊，考虑膀胱炎可能；腹水；2.肝及双肾多发小囊肿；胆囊结石；左肾结石。胸部CT：双侧胸腔少量积液，右肺上叶陈旧性肺结核。心脏彩超、颈部血管彩超（-）。心电图：窦性心律；胸导联R波递增不良；胸导联低电压。-5-31白细胞：12.95×10^9/L，红细胞4.07×10^12/L，嗜酸性粒细胞6.23×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率48.1%。-6-3白细胞：11.6×10^9/L，红细胞3.88×10^12/L，嗜酸性粒细胞4.93×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率42.5%。

图丨动态白细胞计数

图丨动态嗜酸粒细胞比率

图丨头颅MRA

图丨6月1日腹水检查

06

治疗经过

入院后拜阿司匹林mgqd；阿托伐他汀钙片20mgqn；水飞蓟宾胶囊70mgtid；哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗炎；银杏二萜内酯葡胺注射液5mlqd；患者病情逐步改善，6-8号评估患者左侧肢体肌力4级，NIHSS评分：2分。6-8号起加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd，同时护胃、补钙、补钾，6-14患者出院，出院带药醋酸泼尼松片8片qd，逐步减量停止。

图丨6月12日复查头DWI

07

白细胞计数情况

-6-8白细胞：9.46×10^9/L，红细胞3.79×10^12/L，嗜酸性粒细胞4.36×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率46.1%。（用激素前复查）-6-13白细胞：12.15×10^9/L，红细胞4.08×10^12/L，嗜酸性粒细胞0.02×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率0.2%。（激素使用5天后复查）-7-17白细胞：9.31×10^9/L，红细胞4.53×10^12/L，嗜酸性粒细胞0.52×10^9/L，嗜酸性粒细胞比率5.6%。（医院的血分析）

思考

患者从入院时影像DWI，需要考虑嗜酸性粒细胞增多症，特鲁索综合征，心源性或主动脉弓导致的栓塞，系统低灌注可能。患者入院时多系统表现，有腹腔积液，胸腔少量积液，膀胱炎，心肌、肺部、胃肠道，中枢神经系统（大脑）受累，最重要是多次血分析提示嗜酸性粒细胞增高。最终本患临床诊断为嗜酸性粒细胞增多症。

用药体会

1.该患者最终临床诊断为嗜酸粒细胞增多症，在治疗过程中应用银杏二萜内酯葡胺注射液。银杏二萜内酯为天然的特异性PAF受体拮抗剂，PAF是一种具有广泛生物活性的内源性磷酯类递质，可被多种细胞释放，如IgE致敏的嗜碱粒细胞、早熟巨噬细胞、肥大细胞、血小板、内皮细胞、单核细胞和中性粒细胞等。PAF和其他炎症介质会导致内皮上血小板和白细胞募集，并诱发内皮细胞与炎症细胞之间的炎症相互作用，诱导慢性炎症的级联反应，最终造成内皮功能障碍和动脉粥样硬化。银杏二萜内酯葡胺注射液作为天然的PAF受体拮抗剂可以拮抗这一损伤。2、该患者因合并膀胱炎，在治疗过程中应用了青霉素类药物头孢哌林他唑巴坦，目前市面上银杏类注射液都是采用乙醇作为辅料，考虑到合并用药的安全性，使用了银杏二萜内酯葡胺注射液，银杏二萜内酯葡胺注射液所采取的辅料是葡甲胺，不含有乙醇，对于需要合并使用青霉素类药物的患者患者来说能够避免因同时输注含有辅料为乙醇的药物的所产生不良反应的风险。3.银杏二萜内酯葡胺是一种新型银杏叶提取物，主要由A、B、K三种成分组成。其中银杏二萜内酯A、B、K能拮抗PAF引起的血小板黏附聚集和血栓形成，从而降低血浆黏度和全血黏度。独有成分银杏二萜内酯K可以降低过氧化氢导致的PC12细胞氧化应激水平，起到保护神经元的作用。

病例来源：赣医院神经内科

本文编辑：折耳根

申明：本文仅用于专业医学人士学术讨论与交流目的，在任何情况下均不构成医疗处方、诊断意见或治疗方案。康缘尤赛金对与本文有关的任何纠纷不负有任何责任。

精彩回顾

企业风采

康缘药业重磅研究成果荣获第21届中国专利金奖

辅料专栏

含辅料乙醇药品的临床合理用药值得

转载请注明：http://www.bangguangyan.com/jxpgyys/5676.html