病例分享一泌尿感染,前列腺增生,脓毒症

泌尿感染，前列腺增生，脓毒症？

病史摘要

年05月10日22时38分

患者因“夜尿增多3年，尿痛伴下腹疼痛1天”于今天晚上收入本区。

(一)病历特点：

1、老年男性，慢性病程，急性加重。

2、现病史：患者3年前无明显诱因出现夜尿增多，3-5次，排尿不畅，尿线变细，时间延长，呈分叉状，无尿频、尿急、尿痛，无头晕、头痛，无血尿，无恶心、呕吐，无心悸、心慌、无腹胀、腹痛，未规范治疗，今天症状加重，伴下腹部隐痛，今为求进一步治疗，来我院急诊，急诊拟“1、泌尿系感染；2、前列腺增生症”收入我科，患者自发病以来，精神尚可，胃纳、睡眠欠佳，大便正常，近期体重无明显下降。

3、患者年09月于我院住院治疗，期间诊断：胆总管结石，胆囊结石并胆道感染，左肝外叶占位：肝脓肿；后循环缺血；多发腔隙性脑梗塞；慢性胃炎；慢性肾功能不全。并行胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流+肝脓肿切开引流术，术后恢复尚好，未定期随诊。

4、入院体检：T36.6℃，P86次／分，R20次／分，BP／78mmHg；神清，心肺体查未见明显异常。腹部见手术瘢痕，无压痛、反跳痛，下腹部稍膨隆，肝、脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛。外生殖器发育正常，尿道外口无异常分泌物。肛检：肛门括约肌肌力正常，直肠粘膜光滑，前列腺肿大，大小约5×4cm，质中，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，轻压痛，指套无血染。

5、辅助检查：尿常规提示：尿路感染。

(二)诊断依据及鉴别诊断：

腹部CT示：1、胆总管多发结石，肝内外胆管扩张，胰管稍扩张，请结合临床及MRCP检查。2、考虑肝左叶脓肿术后及吸收期改变，胆囊未见明确显示，考虑为术后改变，对比如上述，请结合临床。3、胰腺萎缩变小，胰管稍扩张，请结合临床。4、双肾低密度影，囊肿？左侧肾上腺局部增粗，请结合临床。5、阑尾稍增粗，请结合临床。6、左中腹肠管间环形致密影，术后改变？肠内容物？请结合临床。7、前列腺增生；膀胱壁稍增厚，膀胱炎待排，双侧腹股沟淋巴结稍大，请结合临床。8、腹主动脉钙化。建议必要时进一步腹部增强扫描。B超示：胆总管上段多发结石。肝内外胆管扩张。胆囊切除术后。脾未见明显异常。患者转入时查体：T37.9℃，P次／分，R25次／分，BP/69mmHg，SpO2：99%。神志清，呼吸急促，对答切题，左耳佩戴助听器，查体部分合作。全身皮肤、巩膜轻度黄染，口唇无发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射均灵敏；双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音及少量湿性啰音，以左肺明显；心率次/分，心率不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，可见手术瘢痕，轻压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性。四肢肌力查体不配合，肌张力正常。今日查血气分析示：PH：7.，PCO2：35.7mmHg，PO2：mmHg，HGB：g/L，K：3.8mmol/L，Na：mmol/L，HCO3-：17.3mmol/L，BE：-9mmol/L，FIO2：45%。微机血糖：5.6mmol/l。

转入诊断：1、急性心力衰竭；2、脓毒症待排；3、双肺感染；4、慢性阻塞性肺病；5、胆总管上段多发结石；6、心律失常快速型心房纤颤；7、前列腺增生症；8、腔隙性脑梗塞；9、急性肾功能不全；10、肝功能损害；11、慢性胃炎；12、胆囊切除术后；13、双耳听力下降。

患者转入后予告病危、心电监护、面罩无创辅助通气，患者入院前血小板正常，目前患者存在发热，查血小板5*10^9/L,白细胞少偏高，降钙素原55.49ng/ml，不排除存在脓毒症所致，予完善降钙素原等相关检查，建议予头孢哌酮他唑巴坦+奥硝唑抗感染治疗，根据临床疗效记药敏试验调整抗感染治疗方案；予护胃、护肝、雾化、化痰、抗炎、利尿减轻心脏循环负荷及对症支持治疗。注意患者生命体征变化。

实验室检查

根据患者病史、查体及辅助检查，诊断：1、脓毒症；2、胆总管上段多发结石；3、急性心力衰竭；4、双肺感染；5、慢性阻塞性肺病；6、心律失常快速型心房纤颤；7、前列腺增生症；8、腔隙性脑梗塞；9、急性肾功能不全；10、肝功能损害；11、高胆红素血症；12、慢性胃炎；13、胆囊切除术后；14、双耳听力下降。患者有发热，复查血白细胞稍升高，降钙素原明显升高，血小板明显降低，考虑患者存在脓毒症，感染严重，予美罗培南联合万古霉素+莫西沙星联合加强抗感染对症治疗，完善胸部DR及腹部B超检查；余治疗继续予护胃、护肝、雾化、化痰、抗炎、利尿减轻心脏循环负荷及对症支持治疗。告知其家属患者病情危重及治疗方案，家属表示理解并同意目前治疗方案。密切观察患者生命体征变化。

血浆滤过吸附治疗记录

患者诊断：1、脓毒症；2、胆总管上段多发结石；3、肝功能损害；经家属同意于5月14日21:00行血浆分离及吸附治疗。模式：CPFA，血流：ml/min，分浆速度：ml/h，予以低分子肝素抗凝。治疗后患者无诉不适。

血浆滤过吸附治疗下机

患者存在脓毒症、胆总管上段多发结石、肝功能损害、高胆红素血症；经家属同意于-05-:00开始予血浆滤过吸附治疗；模式：CPFA，血流：ml/min，分浆速度：ml/h，上机过程顺利，患者生命体征平稳，无诉不适，于-05-5:00停止血浆滤过吸附治疗，治疗时间8小时，复查血常规、肝功能及PCT、凝血四项等指标。

5月15日下午经家属同意于11:00开始予血浆滤过吸附治疗；模式：CPFA，血流：ml/min，分浆速度：ml/h，上机过程顺利，患者生命体征平稳，无诉不适，于21时50分停止血浆滤过吸附治疗，治疗时间10小时，复查血常规、肝功能及PCT凝血四项等指标。

经过CPFA两次血浆滤过吸附治疗后，病人的PCT下降明显，胆红素也大幅下降，对病人凝血几乎无影响，病人的感染达到控制，患者神志清楚，对答切题，并撤离加温加湿无创辅助通气，持续中流量吸氧，呼吸平顺，无气促，监测血氧饱和度波动于98%-%，患者无发热，无腹痛、腹胀，无腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛查体部分合作。全身皮肤、巩膜稍黄染，较前消退，口唇无发绀。肌酐较前降低，患者应用目前治疗方案病情较前好转，继续予护胃、护肝、雾化、化痰及对症支持治疗。密切观察患者生命体征变化。

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