倒计时1天
今日重要知识点
口腔颌面外科学（30）
第十一节口腔颌面影像学
一、口腔颌面Ｘ线投照技术
Ｘ线片为目前口腔医学临床应用最为普遍的检查方法，包括口内片和口外片两大类。口腔颌面部常用普通造影检查包括唾液腺造影、颞下颌关节造影以及血管瘤瘤腔造影等。
(一)口内片
临床常用的口内片有根尖片、翼片、片三种。
１.根尖片适用于检查牙、牙周及根尖周病变。
２.翼片适用于显示上、下颌多个牙的牙冠部影像。
３.（牙合）片:（牙合）片投照技术原则与根尖片基本相同，适用于检查根尖片不能包括的范围较大的病变。
(二)口外片
口外片的分类:１华特位片。２颧弓位片。３下颌骨侧斜位片。４下颌骨后前位片。５下颌骨开口后前位。６下颌骨升支切线位片。７颞下颌关节侧斜位片。８髁突经咽侧位片。９曲面体层摄影片。
(三)唾液腺造影技术
目前唾液腺造影术只限于腮腺及下颌下腺。
(１)唾液腺造影术适应证
１)唾液腺慢性炎症。
２)舍格伦综合征。
３)唾液腺良性肥大。
４)唾液腺肿瘤。
５)涎瘘。
６)导管阴性结石。
７)确定唾液腺周围组织病变是否累及腺体与导管等。
(２)唾液腺造影术禁忌证
１)对碘化合物过敏。
２)唾液腺急性炎症期间。
３)唾液腺导管阳性结石，以避免注射造影剂时将结石向后推移。
二、正常Ｘ线影像
(一)牙
牙由钙化的硬组织牙釉质、牙本质、牙骨质及软组织牙髓构成。
(二)牙周组织
１.上牙槽骨Ｘ线片呈颗粒状影像。
２.下牙槽骨Ｘ线片骨小梁结构呈网状。
３.骨硬板Ｘ线片上显示为包绕牙根之连续的致密的线条状影像。
４.牙周膜Ｘ线片上显示为包绕牙根之连续低密度影像。
(三)牙的发育及萌出
牙胚早期显示在颌骨内为一边缘清晰的圆形密度低的影像，外围有一致密线条影，为其周围的骨密质边缘。
(四)颌面骨解剖结构
１.根尖片
(１)上颌根尖片:有切牙孔、腭中缝、鼻腔、鼻中隔、上颌窦底、颧骨、喙突、上颌结节及翼钩等。
(２)下颌根尖片:所见颌骨正常解剖结构有颏棘、颏嵴、营养管、颏孔、下颌骨外斜线、下颌管及下颌骨下缘等结构。
２.下颌骨区:乙状切迹正中向下方可见一小的密度高的影像，为下颌小舌，下颌小舌后方密度低的影像是下颌孔。
３.上颌骨区。上颌骨主要被上颌窦占据。
(五)颞下颌关节
许勒位片可显示关节外１/３的影像，髁突上部影像清晰且受投照角度影响较小，下部因有颞骨岩部重叠显示欠佳。
(六)唾液腺造影(助理不考)
１.腮腺造影侧位片可显示腮腺导管系统及腺实质的侧位影像。
２.腮腺造影后前位片可显示腮腺后前位影像。
３.下腺造影侧位片可显示下颌下腺的侧位影像，下颌下腺导管口位于舌下区前部。
４.唾液腺分泌功能片在拍摄唾液腺造影片后５分钟，拍摄唾液腺分泌功能片，正常时可完全排空。
三、典型病变Ｘ线影像
(一)牙病变
（注：点击图片可让图片更清晰）
(二)牙周炎
（注：点击图片可让图片更清晰）
(三)颌骨骨髓炎
（注：点击图片可让图片更清晰）
(四)颌面骨骨折
（注：点击图片可让图片更清晰）
(５)颞下颌关节病变
１.颞下颌关节紊乱病Ｘ线表现如下:
(１)关节间隙改变:常用检查方法为许勒位片、关节侧位体层片或锥形束ＣＴ片。常见的关节间隙改变包括:
１)前间隙增宽、后间隙变窄。２)前间隙变窄，后间隙增宽。３)整个关节间隙变窄。４)整个关节间隙增宽。
(２)髁突运动度改变:可同时拍双关节许勒位闭口及开口位片进行观察。
(３)两侧关节形态发育不对称:包括关节结节高度、斜度、关节窝深度、宽度及髁突大小及形态。
(４)骨质改变包括:髁突硬化、前斜面模糊不清、髁突小凹陷缺损、髁突前斜面广泛破坏、髁突囊样变、髁突骨质增生、髁突磨平变短及关节结节、关节窝硬化等。
(５)关节盘及其他软组织改变:主要根据关节造影及磁共振检查进行诊断。鉴别诊断:有时需与类风湿关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎、髁突骨瘤及骨软骨瘤等进行鉴别。
２.颞下颌关节强直:可分为纤维性强直及骨性强直两种?纤维性强直时可见关节间隙模糊不清且密度增高，关节骨性结构可有不同程度破坏。骨性强直则表现为关节正常骨结构形态完全消失，而由一个致密的团块(球形或Ｔ型)所代替。
(六)颌骨囊肿
１.残余囊肿:在拔牙后的牙槽窝下方颌骨内出现圆形囊性密度减低影像。
２.含牙囊肿:颌骨中边缘光滑的类圆形透射影，囊腔内可含有发育不同阶段的牙，牙冠朝向囊腔，囊壁通常连于牙冠与牙根交界处，单房多见。
３.面裂囊肿
(１)鼻腭管囊肿:位于颌骨中线，左、右中切牙牙根之间，多呈心形或圆形低密度透射影。
(２)球上颌囊肿:发生上颌侧切牙与尖牙之间。
(３)正中囊肿:Ｘ线表现为上颌或下颌中线区有囊状低密度影，与牙无关。
(七)颌骨骨纤维异常增殖症(助理不考)
Ｘ线表现可呈多样化，分为三大类:
(１)透射性改变:又称囊样型，Ｘ线表现为单囊或多囊性密度减低病变，边界不很清楚，可有或无硬化边缘。
(２)阻射性改变:包括“橘皮”样型、毛玻璃型及硬化型?病变密度高于正常且均匀一致，逐渐移行至正常骨。
(３)透射及阻射混合性改变:除上述Ｘ线改变外，骨纤维异常增殖症尚有明显的沿颌骨外形膨大的特点。
(八)颌骨良性肿瘤
１.成釉细胞瘤
(１)Ｘ线表现:下颌多于上颌，下颌者多见于磨牙和升支区。Ｘ线表现可分为四型:１)多房型；２)蜂窝型；３)单房型；４)局部恶性征型。
颌骨成釉细胞瘤的Ｘ线表现除上述四型外，还有一些共同特征:
１)颌骨膨隆，以向唇颊侧为主。２)牙根吸收呈锯齿状。３)肿瘤边缘可有增生硬化。４)肿瘤侵入牙槽侧，造成牙根之间的牙槽骨浸润及骨硬板消失。５)瘤内罕见钙化。６)瘤内可含牙。
(２)鉴别诊断:有时需与牙源性腺样瘤、牙源性钙化囊性瘤、牙源性黏液瘤等鉴别。
１)牙源性腺样瘤:Ｘ线表现为单囊低密度影，边缘光滑。病变内有未萌出牙，以尖牙多见，瘤内可见数量不等的粟粒状钙化。
２)牙源性钙化囊性瘤:表现为边界清楚的单房透射影，肿瘤内可见大小不等的钙化点或钙化团块。
３)牙源性黏液瘤:表现为多房密度减低区，分房形态各异，以网格状多见，房隔细而不规则。
２.骨化纤维瘤:Ｘ线片多以高低密度混合表现为主，部分病变以低密度变化为主。病变中有不同程度钙化或骨化影，表现为点状或斑片状。
３.牙源性角化囊性瘤:是一种良性、单囊或多囊、发生于谷内的牙源性肿瘤。也被称为牙源性角化囊肿。牙源性角化囊性瘤的Ｘ线表现:
(１)有单囊和多囊之分，单囊多见，也可为多房，多房者分房大小相近。(２)常沿颌骨长轴生长，膨胀不明显，如有膨胀，常向舌侧。(３)牙根吸收少见，多呈斜面状。(４)病变内可含牙或不含牙。
４.牙源性腺样瘤:单囊状低密度病损，边缘光滑，囊内有未萌出牙，以单尖牙最多见肿瘤内可见粟粒状的钙化点。
５.牙瘤分为混合性牙瘤和组合性牙瘤。
(１)混合性牙瘤:多发生于儿童和青年，上下颌骨均可发生，以下颌前磨牙区和磨牙区多见。活动性生长期可引起颌骨膨大。Ｘ线片表现为境界清楚的放射透光区，其中可见放射阻射性结节状钙化物。
(２)组合性牙瘤:患者年龄较小，好发于上颌切牙－尖牙区。Ｘ线显示形态及数目不一的牙样物堆积在一起。
６.颌面部恶性肿瘤
(１)牙龈癌:为颌面部软组织恶性肿瘤，可侵犯颌骨。早期牙龈癌可侵犯颌骨的牙槽突，Ｘ线片上多显示为牙槽突破坏吸收。下颌牙龈癌继续发展，可使颌骨呈扇形骨质破坏，边缘可整齐也可凹凸不平，生长缓慢的病变，其破坏区边缘可有骨质增生表现。
(２)原发性骨内癌:Ｘ线表现为颌骨内虫蚀状骨质破坏区，病变向牙槽侧扩展时可使牙周骨质破坏，牙齿浮立于软组织中。
(３)骨肉瘤
１)骨质结构改变。
２)瘤骨形成:成骨骨肉瘤的重要标志之一。瘤骨表现为斑片状和日光放射状，前者可见于肿瘤中心区或颌骨周围的软组织区，后者一般由肿瘤中心向外伸展，长短粗细不齐。
３)骨膜反应:可为层状和袖口状，其出现与病变的活动性密切相关，并非恶性肿瘤所特有。
４)软组织肿块形成。
７.涎石病
(１)下颌横断咬合片检查:下颌下腺导管前段涎石者。
(２)下颌下腺侧位片检查:涎石在导管后段或腺体内者。
８.唾液腺炎
(１)慢性复发性腮腺炎:末梢导管呈点状、球状、腔状扩张?排空功能迟缓。(２)慢性阻塞性唾液腺炎:主导管呈腊肠状，病变晚期也可有末梢导管点状扩张征象。
９.舍格伦综合征
唾液腺造影是舍格伦综合征诊断的重要检查方法。在国际上许多舍格伦综合征的诊断标准中都被列为诊断指标之一。舍格伦综合征造影表现分为以下４型:
(１)腺体形态正常，排空功能迟缓。
(２)唾液腺末梢导管扩张典型表现为:
１)主导管多无改变。２)腺体内分支导管数目减少、变细。３)末梢导管不同程度扩张。４)主导管变粗呈腊肠状，有的边缘不整齐，呈羽毛状、花边样、葱皮状。
(３)向心性萎缩:在造影片上仅见主导管及某些分支导管，周缘腺体组织不显影。
(４)肿瘤样改变:腺体内出现占位性病变改变，邻近的导管移位。
四、ＣＴ及ＭＲＩ(ＭＲＩ助理不考)
(一)ＣＴ检查
口腔颌面部ＣＴ扫描技术可分为平扫、常规静脉增强、动态静脉增强扫描、腮腺造影后扫描及关节扫描五种。适应证:主要用于口腔颌面部肿瘤、炎症、外伤、唾液腺及颞下颌关节疾病的检查和诊断。ＣＴ检查对于发现颞下窝、翼腭窝、颅底、咽旁间隙、舌根部病变明显优于常规Ｘ线检查。此外，还可显示腮腺占位性病变及颈部淋巴结转移。
(二)ＭＲＩ检查
用于颅脑和血管的病变。
